辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司 4•18 钢水包倾覆特别重大事故特刊及反思

辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司 4•18 钢水包倾覆特别重大事故特刊及反思

4.18钢包倾覆事故专题

2007 年 8 月 24 日

4月18日发生的辽宁省铁岭市清河特钢有限责任公司特大钢包倾覆事故，是新中国成立以来冶金行业最惨烈的事故，事故性质极其恶劣。

——国家安全生产监督管理总局局长李毅中

目录

清河特钢简介…… ...

清河特钢4.18重大事故及救援情况…………………………（2）

清河特钢“4·18”事故原因分析（四）

对清河特钢4·18事故的反思…… ...

事故中死亡和幸存的人员…………

补充说明…… ...

类似的事故…… ...

后记……

公司简介

铁岭清河特钢有限公司位于辽宁省铁岭市清河区，占地面积109亩，东距清河电厂1公里，西距102国道6公里，距沈哈高速7公里，境内有铁路专用线长1500米，公路、铁路交通极其便利。

清河钢厂是1987年经铁岭市批准与大连钢厂联合兴建，是一家生产高级钢材的冶金企业。1996年由时任厂长助理高峰承包，2002年改制为铁岭清河特钢有限公司。2005年5月，公司新厂区落成。2006年由国有企业改制为民营股份制企业，注册资本800万元。董事长、总经理高峰是辽宁省人大代表、清河区人民政府区长助理。公司现有员工870人，是一家集炼钢、制坯、轧钢为一体的中型冶金企业。 是当地骨干企业，年产钢14万吨，材10万吨，年纳税3000万元。2006年实际产量7万吨（销售收入3亿多元），2007年计划产量12万吨。炼钢工序为电炉炼钢生产特种钢。

公司拥有铁路专线1500米，30吨偏心底电弧炉一座，30吨LF精炼炉一座，真空脱气炉一座，退火炉一座，150立方米制氧机两台，500米轧机三台，300米轧机五台及相关配套的动力、起重、运输、检测等设备。公司通过国际质量体系认证，主要产品有：高级合金结构钢、高级合金工具钢、优质碳素钢、轴承钢、弹簧钢、易切削钢、冷镦钢。规格从φ18mm至φ130mm的各种圆钢、S18至S48的六角钢、420kg-多级锻造钢锭。

公司连续八年被评为铁岭市“重合同、守信用”单位，银行信用连续多年被评为AAA级，连续三年被评为铁岭市“文明单位”。近年来，公司先后荣获清河区先进党委、清河区明星企业、铁岭市先进集体、全国模范职工之家等荣誉称号。

事故

铁岭清河特钢有限公司炼钢车间采用三班两班工作制，每班工作12小时，休息一天。2007年4月18日8时，C班（夜班）与A班（白班）接班。交接前，按公司要求，接班团队要召开班前会。班前会地点原是一处由柱子和VD真空炉平台组成的空地，2006年11月在柱子间砌上砖墙，形成一个房间，作为工具间，用于暂时存放杂物。工具间距铸锭坑仅7m，长期处于高温钢水的危险范围，无人员应急疏散的通道和出口，北侧窗户被墙外多个铁柜挡住。 2007年春节前后，各科室逐渐把这个工具室作为班前会的场所。

7时45分，C班司机朱连伟在吊起最后一包钢水时，钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m。在钢水包开始下降时，因电气控制系统出现故障及设计缺陷，接触器失电，导致电机失电，制动器未吸合，钢水包失控坠落。朱连伟紧急刹车，但刹车片磨损严重、制动力矩严重不足，并未能有效阻止钢水包坠落翻倒。约30吨1500度的钢水奔腾而入正在召开班前会的交接室，32名工人瞬间被奔腾的钢水吞没……

铁岭消防官兵开展事故救援

4月18日7时56分10秒，清河区消防大队值班室接到清河特钢有限公司报警。8时01分，消防员抵达事故现场，发现整个炼钢车间完全被钢水喷出的灼热蒸汽所笼罩。一个装有30吨钢水的钢包发生坍塌，造成钢水严重外溢。3名操作人员被困在车间二楼操作台上。事故现场热浪滚滚，高温蒸汽弥漫，能见度极低，雾气令人窒息，还有一股浓重的刺激性气味，情况极其危急。

救援指挥部决定在车间西侧设置水枪阵地，对倒塌的钢炉及会议室进行降温。同时，另一支盛开的水枪稀释了电石产生的大量蒸汽和乙炔气，为救援行动的顺利进行扫清了障碍。救援人员顶着数百度的高温，尽可能靠近车间会议室，发现房间里满是赤红的钢水，被困人员已全部死亡。此时，二楼手术台上的三名被困人员亲眼目睹了整个事件的发生，他们的精神受到极大刺激，下肢不停颤抖，现场钢水的高温使他们无法按照救援人员的指挥顺利从二楼下来。 清河区消防大队队长潘晓斌果断带云梯爬上二楼，将受惊的工人逐一扶上梯子，再逐一顺梯子走到地面，官兵将3名获救工人移交给120医护人员。

11时20分，经过消防官兵艰苦奋战与高温搏斗，现场气温恢复正常，被困人员全部获救，死者搜救工作结束。此次救援，铁岭消防大队共出动6辆车、38名官兵。

“4·18”钢包倾覆事故发生后，国家安监总局于当天21时左右派出副局长孙华山等十余人赶赴事故现场，进行现场检查。4月20日，国家有关部门在辽宁省铁岭市召开会议，正式宣布成立辽宁清河特钢“4·18”钢包倾覆事故国务院调查组，对事故进行全面调查。国务院事故调查组由国家安监总局、监察部、全国总工会、国家质检总局等部门有关人员组成，由国家安监总局副局长孙华山担任组长。调查组下设综合、技术、管理等专班。

2007年4月21日，国家安全生产监督管理总局就该事故发出了通报（详见《国家安全生产监督管理总局关于“4.18”特大钢包倾覆事故的通报》（安监总局发[2007]83号），指出，经专家对事故现场进行初步调查分析，事故发生的原因主要有四点：“一是该公司生产车间的起重设备不符合国家规定。根据《炼钢安全规程》的规定，钢包起吊应当采用冶金专用铸造起重机，但该公司擅自将普通起重机用作通用；二是设备日常维护保养差，如起重机上固定钢丝绳的夹板螺栓出现松动等；三是作业现场管理混乱，厂内设备、材料摆放杂乱，作业空间狭窄，人员安全通道不畅。”不符合要求；四是班前会地点违规设置，车间长期在真空炉下面的小房间里开班前会，距离钢水浇铸点只有5米，发生钢水包倾覆事故，造成重大人员伤亡。”

2007年5月8日，李毅中在安全生产电视电话会议上讲话中进一步指出：

4月份，冶金行业连续发生3起钢水倾覆、炉渣喷溅事故，造成重大人员伤亡和社会影响巨大，国务院调查组和辽宁省、陕西省、重庆市组织的调查已初步查明有关情况。

“4.18”事故发生地辽宁铁岭清河特钢有限公司是一家民营股份制企业，年产量14万吨。经初步调查，该厂未选择专用铸造起重机，而是误选了普通桥式起重机。运行过程中，因电气控制系统出现故障、设计缺陷，接触器失电，导致电动机失电，制动器不吸合，钢包失控坠落。司机刹车时，刹车片磨损严重，导致制动力矩严重不足，不能有效阻止钢包坠落，造成32人死亡。事故证明，除了设计不规范外，该厂还存在交接点违规设置、管理混乱、维护不善、缺乏培训、生产组织不合理等问题；同时，设备制造厂家和监测检测机构也存在违规操作。

“4·24”事故发生在某国营企业，该企业炼钢厂年设计产能为300万吨。4号转炉补料作业完成后，开始炼钢。6号炉出钢时，转炉内溢出炉渣和气浪，造成1人死亡，5人受伤。经初步调查，因补料作业存在质量问题，转炉炉底东侧补料料投入使用后脱落、翻起。在上浮过程中，补料料中的碳与钢水和炉渣中的氧迅速发生反应，形成喷溅。“4·26”事故发生在某民营钢铁企业，年设计产能为30万吨。经初步调查，该厂在渣盆吊装过程中，应使用4个吊环，但只用了2个。 吊运过程中发生摆动，造成渣盆一端吊环脱落，导致在场车间主任被烫伤。

从4月18日至4月26日，不到10天时间，连续发生3起钢水倾覆、溅射事故。这说明行业管理弱化，冶金企业安全监管薄弱。部分冶金企业安全管理薄弱，培训不足，隐患严重，“三违”现象严重。各冶金企业必须汲取深刻教训，立即查处隐患。

《劳动保护》杂志2007年7月号的《从钢包倾覆事件看监管缺失》（作者：冯进）详细报道了国务院事故调查组对此次事故的直接原因和间接原因的调查。

清河特钢“4.18”钢包倾覆事故是我国建国以来冶金行业最重大的一起重大生产安全事故。目前，经过国务院事故调查组调查和充分分析论证，事故直接原因和间接原因已全部查明。

直接原因

1.电气控制系统故障及设计缺陷导致钢包失控坠落

国务院事故调查组认为，控制钢包的起重机电气控制系统在运行过程中，下降接触器控制电路中一个联锁常闭辅助触头锈蚀、断裂，造成上升、下降接触器均失电，电动机电源切断，电磁转矩消失，而制动接触器尚处于闭合状态，制动器并未接合。

升降控制板电路存在一个重大缺陷，即制动接触器线圈有自保护电路，当上升接触器或下降接触器接通时，制动接触器闭合，自我保护，不再受上述两个接触器的控制，制动器一直处于打开状态，不能自动吸合，钢水包在自身重力作用下，处于不受控制的快速下落状态。

2、制动力矩不足，不能有效防止钢包下落。

主控制器回零后，两只制动器的制动衬块磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损并出现明显的沟槽，而事故单位未及时更换、调整，导致制动力矩严重不足，未能有效阻止钢包继续失控坠落。

3. 班前会地点选择错误，造成严重伤亡

班前会地点原为柱子与VD真空炉平台围成的空地，2006年11月在柱子间砌上砖墙，形成一个房间，作为工具间，用于临时存放杂物。该工具间距锭坑仅7米，长期处于高温钢水的危险范围，无人员紧急疏散的通道和出口，北侧窗户被墙外多个铁柜挡住。2007年春节前后，各工段逐渐将该工具间作为班前会地点。钢包倾覆事故发生后，在工具间开班前会的人员未能及时撤离，造成重大伤亡。

间接原因

1.起重机选择错误

根据《炼钢安全规程》8.4.4条规定，吊运盛有铁水、钢水或液态渣的重型罐体，应采用固定式龙门吊钩的铸造起重机。铸造起重机主起升机构为双驱动系统，每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统发生故障时，另一套系统仍能完成一个工作循环。铸造起重机一般有四根起升钢丝绳，当任何一根钢丝绳断裂时，另三根钢丝绳仍能安全地将钢水包降下。铸造起重机的安全可靠性明显高于一般起重机。但此次发生事故的起重机为一般桥式起重机，安全可靠性水平较低。

2.检测检验机构未履行应尽职责

铁岭市特种设备监督检验所的检验人员按照一般桥式起重机的检验标准，对炼钢车间主楼内起吊钢水包的事故起重机进行了检验，在图纸、资料不全的情况下，仅用一个多小时就完成了全部检验检测工作，并出具了合格的检验报告，导致事故起重机运行状态不符合安全使用条件。

3. 制造商超出许可范围生产

事故起重机由国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t以下通用桥式起重机的工厂生产，但不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；该起重机电气系统设计存在缺陷，且未向用户提供相关技术资料，导致设备操作、维护缺乏依据。

4、事故单位建设工程设计不规范

事故单位委托吉林冶金设计院仅对炼钢项目土建厂房进行设计，其余部分均无正式设计，无法正确选型设备，土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料要求50t吊车，但实际施工中采用的是80t吊车。

5. 起重机司机缺乏处理紧急情况的能力

起重机司机缺乏必要的岗位培训和专业技能培训，对起重机的基本性能不了解，没有掌握应急处理手段和程序，导致在钢包下降速度出现异常时，将主控制器归零，未能及时切断起重机电源。

6.设备日常维护保养不善

在缺乏起重机相关图纸、资料的情况下，事故单位让维修工根据经验进行设备日常维护，维护内容和要求不能满足设备正常运行的需要。例如，刹车片磨损严重，未及时更换；制动电磁铁拉杆行程不足，未及时调整；制动轮表面磨损严重；主钩卷筒上钢丝绳头固定板严重松动；控制屏严重积尘，触点生锈等。

7、组织机构不完善，管理混乱

事故单位未按照《安全生产法》的要求设立专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员，管理制度不健全，现场管理混乱，员工培训不力，起重机驾驶员无证上岗现象严重，员工安全意识淡薄，缺乏应急处置能力。

8、生产组织不合理，关键岗位工作时间过长

炼钢车间采用三班两班工作制，每班工作时间12小时，时间太长了。

针对此次事故，人们不禁提出一系列疑问。为何选用安全性可靠性更低的通用桥式起重机？为何违规在热工区域设立工具间？为何特种设备监督检验中心在图纸、资料不齐全的情况下出具了合格的检验报告？不具备80/20t通用桥式起重机生产资质的起重机修造厂为何敢超许可范围生产？清河特钢厂为何不进行标准化项目设计？为何不对特种作业岗位员工进行岗位培训？……这一系列违法行为，不仅暴露了清河特钢厂安全管理方面的漏洞，也暴露了冶金安全隐患的更深层次原因。

更深层次的原因

1、产能快速扩张

近年来，随着我国原材料需求的快速增长，钢铁等行业产能迅速扩张，我国钢产量已连续11年保持世界第一，1996年钢产量突破1亿吨，2006年粗钢产量4.18亿吨、生铁4.04亿吨、钢材4.668亿吨，约占世界钢产量的34%。其中，37家大型企业占据了半壁江山，另一半来自小型企业。仅河北省一地，民营冶金企业产能近年来就扩大了7000万吨。

“从更深层次看，是宏观环境问题。”国家安监总局监察司司长刘成江说，“中国整个经济链条结构不合理，冶金行业发展过快，产能扩张过多，导致盲目上钢厂，带来了一系列隐患。特别是中小型钢厂，包括装备水平、设计、工艺流程等一系列环节都没有做好。很典型的是，清河特钢‘4•18’事故的根本原因就是设备，起重设备选型错误。按照《炼钢安全规程》，热作业的起重设备，吊运钢水、铁水、热件等，必须是冶金专用设备，但清河特钢却选了一台普通的设备。为什么选这样的设备？就是为了降低成本。” （编者注：冶金专用的铸造起重机的价格至少是普通起重机的三倍，甚至更多。）