了解钙磷代谢紊乱：低钙血症、高钙血症、低磷血症和高磷血症的诊断与临床表现

了解钙磷代谢紊乱：低钙血症、高钙血症、低磷血症和高磷血症的诊断与临床表现

朝花与晚花

钙、磷在人体正常生理过程中起着巨大的作用，血清中钙、磷水平密切相关，相互调节。钙离子的变化可影响细胞膜电位差，进而影响骨骼肌、平滑肌、心肌和神经细胞的兴奋性。磷是细胞膜、红细胞2，3-DPG和ATP的重要组成部分，在机体能量供应和信号转导中起着巨大的作用。

临床上识别钙磷代谢紊乱

低钙血症、高钙血症、低磷血症和高磷血症是临床上常见的电解质紊乱。由于血清中钙和磷的乘积为一个常数，因此低钙血症和高磷血症、高钙血症和低磷血症常同时发生。现将四种钙磷代谢紊乱的诊断标准及临床表现总结如下：

表1 钙磷代谢紊乱的临床特征

* 转移性钙化：血钙、血磷较高时，骨骼、牙齿以外组织多发性钙化，称为转移性钙化。

** 不同的教科书对低磷血症的定义不同，本文采用人民卫生出版社出版的八年制临床医学教材《内科学》第二版中的定义。

钙磷代谢紊乱的原因

对于一些慢性钙磷代谢紊乱的患者，找到并消除引起钙磷水平异常的原因，具有重要的治疗意义。如果患者一般情况良好，能够耐受体内钙磷水平异常，则不必急于对症治疗。当体内钙磷代谢出现障碍，或参与调节钙磷代谢的激素水平发生异常变化时，体内就会出现钙磷代谢紊乱。影响钙磷代谢的常见因素有：

钙和磷的摄入量/吸收量

部分患者摄入大量钙及可吸收碱后，可发生乳碱综合征（Milk-），表现为高钙血症、代谢性碱中毒及肾功能衰竭。另一方面，由于十二指肠、小肠上段及空肠是钙、磷吸收的主要部位，营养不良、长期腹泻、呕吐、胃空肠吻合等可导致钙/磷吸收不足，从而促进低钙/磷血症的发生。

骨骼疾病

骨骼是人体钙、磷的储存大户，而99%的钙、磷都存在于骨骼和牙齿中。骨溶解增强可引起高钙血症和高磷血症，成骨增强则起相反作用。因此，各类累及骨骼系统的疾病，根据其成骨/骨溶解倾向的不同，而表现为不同的血钙、磷水平。恶性肿瘤骨转移（如多发性骨髓瘤、乳腺癌）中，肿瘤细胞可分泌细胞因子、趋化因子等促进骨溶解，引起高钙血症。恶性骨肿瘤、软骨肉瘤的成骨细胞转移，可导致骨盐沉积过多，从而诱发低钙血症/低磷血症。

血清游离钙转化为结合钙

血清钙包括游离钙（45%）、蛋白结合钙（40%）、可扩散结合钙（15%）三种形式。常规血液检查通常测定总钙含量，而发挥生理作用的是离子形式的游离钙。急性胰腺炎时大量释放的脂肪酸、输血制品中的柠檬酸盐与游离钙结合可引起低钙血症。低蛋白血症患者蛋白结合钙明显降低，评估血钙时需用下列公式进行校正：

Ca(mmol/L) = 血清Ca(mmol/L) + 0.02×(40-Alb(g/L))

血清磷进出细胞

由于细胞内液中含有丰富的磷，在一定条件下，磷可由细胞内液转移至细胞外液，见于急性酸中毒、骨骼肌破坏、肿瘤溶解综合征、高磷血症合并高热等患者。在呼吸性碱中毒、胰岛素或雄激素作用增强、糖酵解活跃等因素刺激下，细胞消耗磷较多，并将大量磷从细胞外吸收进入细胞内，可促使低磷血症的发生。

钙和磷排泄

离子化的钙、磷可通过肾小球进入原尿，然后主要经近端小管重吸收进入体内。因此，肾脏滤过和重吸收功能的改变或障碍可影响血清钙、磷水平。例如，在急/慢性肾脏病中，由于受损肾脏的GFR降低，磷因肾脏排泄减少而主要贮存于体内，造成高磷血症和低钙血症，进而促使继发性甲状旁腺功能亢进的发生。噻嗪类药物可促进肾脏近端小管对钙的重吸收，因此可能加重其他原因引起的高钙血症。

激素调节

体内参与钙磷调节的激素主要有甲状旁腺激素（PTH）、维生素D（活性形式为1，25-（OH）2-D3）、降钙素和成纤维细胞生长因子23（23，FGF-23），可作用于肠道、骨骼和肾脏（见表2）。其中，降钙素对人体内钙磷水平的调节作用较弱，很少引起钙磷代谢紊乱；其余三种激素活性异常升高或降低，可引起相应的钙磷紊乱（见表3）。

表2. 钙磷调节相关激素的生理作用

表3. 钙磷代谢相关激素及钙磷代谢紊乱

除上述三种激素外，甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrp）和甲状腺素也可影响血清钙、磷水平。PTHrp与甲状旁腺激素类似，能升高血钙、降低血磷。某些恶性肿瘤细胞（如肺、头颈部、食管等鳞状细胞癌，以及肾细胞癌和某些乳腺癌）分泌大量PTHrp，导致高钙血症。甲状腺素有促进骨质溶解的作用，因此甲亢患者可出现轻度高钙血症。

钙磷代谢紊乱的对症治疗

低钙血症

（1）补钙

严重低钙血症引起手足搐溺症、喉痉挛、抽搐或癫痫大发作，应立即缓慢静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml，必要时1～2小时重复推注。对抽搐严重顽固难以缓解的患者，可采用持续静脉输注钙剂。将10％葡萄糖酸钙100ml（含元素钙930mg）稀释于0.9％氯化钠溶液或葡萄糖溶液500～中，速度不得超过4mg/（kg·h）元素钙。应定期监测血钙水平。对甲状旁腺功能低下患者，可维持在＞2./L（8mg/dl）以避免发生高钙血症和致命的心律失常。 症状缓解后，可长期口服补钙，剂量视病因而定（元素钙0.5～2g/d），可用的口服制剂有碳酸钙、柠檬酸钙、葡萄糖酸钙等。

（2）补充维生素D

根据基础疾病和低钙血症临床症状的严重程度，可选用活性维生素D制剂或普通维生素D制剂。活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）半衰期短，起效迅速。对于甲状旁腺功能减退症患者，骨化三醇剂量范围为0.25～2μg/d；阿法骨化醇适用于肝功能正常的患者，每日剂量为0.5～4μg；普通维生素D剂量可为1万～10万U/d。钙及维生素D制剂剂量需根据血钙及24小时尿钙排泄量调整。

高钙血症

高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通常，轻度高钙血症且无临床症状的患者不需要特殊治疗；有症状和体征的中度高钙血症患者，以及血钙超过3.5mmol/l的重度高钙血症患者需要积极治疗。治疗原则包括：

（1）扩容、促进尿钙排出

可给予0.9%NaCl注射液纠正脱水，促进尿钙排泄，以降低血钙。老年患者及心肾功能不全患者慎用。补充细胞外液量后，可用袢利尿剂促进尿钙排泄。

（2）骨吸收抑制剂

静脉注射双磷酸盐是目前治疗高钙血症最有效的药物，包括帕米膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸等。降钙素起效快，但效果不如双磷酸盐显著，长期使用有逃逸现象。可用于双磷酸盐起效前的过渡期或不能使用双磷酸盐的患者（如严重肾功能不全）。

（3）其他

对以上治疗无效或不能采用的患者，还可以采用低钙或无钙透析液进行腹膜透析或血液透析。

低磷血症

是否补充磷酸盐需根据病因、肾功能及临床症状决定，低磷血症性佝偻病/骨软化症可用中性磷酸盐混合物治疗。

高磷血症

（1）减少磷的摄入：给予低蛋白饮食。

（2）降磷药物：

参考

1. 内科学，第 14 章，第 4 节：钙磷代谢障碍

2. 病理生理学，第 6 章，第 5 节钙和磷代谢障碍

3.《生理学》第38章第4节钙磷代谢的内分泌调节

4. 的，

5. 的，

6. 至，

7. 的，

8. 的，

9.，，以及-，

10. 和，

11.成人低钙血症的病因，

12.低钙血症的诊断

13. 高钙血症的诊断

14. 血清总钙浓度与血清离子钙浓度的关系，

15.原发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现。

16.原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断与鉴别诊断。

17. 治疗原发性甲状旁腺功能亢进症，

18.《的》(第12页),28：和的。

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