2018 年泰兴市扬子医药化工有限公司加氢车间事故调查详情

2018 年泰兴市扬子医药化工有限公司加氢车间事故调查详情

2018年5月3日13时49分左右，加氢车间1号加氢釜在脱催化剂作业过程中发生闪爆事故，事故造成1人死亡，直接经济损失144.6万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，经台州市人民政府授权，2018年5月7日，台州市安监局牵头成立了由市公安局、总工会等部门组成的事故调查组，并邀请台州市人民检察院派员参与事故调查。事故调查组委托专业鉴定机构对事故证据进行鉴定，并聘请3名专家组成专家组对事故原因进行分析。

调查组按照“四个不宽容”和“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析等工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故性质和责任，对相关责任人和责任单位提出了处理建议，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况通报如下：

一、基本情况

1.事故单位情况（略）

（二）过程及现场检查

扬子药业主要产品为对硝基苯酚和对氨基苯酚，其生产工艺为：以对硝基氯苯为原料，采用水解法生成对硝基苯酚钠（中间产品），再用盐酸酸化生成对硝基苯酚；以对硝基苯酚为原料，以雷尼镍（暴露空气中自燃，一般浸泡在水或乙醇溶液中保存使用）为催化剂，进行加氢反应还原生成对氨基苯酚。

经现场检查，事故发生在加氢车间一期对氨基苯酚生产线1号加氢釜，该加氢釜位于车间二楼加氢平台西侧。现场抽取1号加氢釜内残留物质，经鉴定为一定浓度的乙醇溶液与雷尼镍的混合物。

二、事故过程及应急响应

1. 事故发生的原因

2018年5月2日，扬子药业准备全厂停车检修，加氢一期1号加氢釜于5月3日0时53分反应结束，静置加压后用乙醇冲洗2次，5时44分加入自来水（约200升）并开始搅拌，直至事故发生。

5月3日下午，加氢车间副主任王某布置1号加氢釜的催化剂清除作业。13时41分许，1号加氢釜人孔被打开。王某随即三次逐步打开釜上的真空阀，使大量空气被吸入1号加氢釜内，与釜内的乙醇蒸汽形成爆炸性混合气体。随后，王某走到釜人孔处，用水冲洗1号加氢釜的搅拌叶片和釜壁上残留的催化剂。冲洗过程中，1号加氢釜出现闪蒸现象，王某被爆炸的冲击波“震飞”。

（二）应急响应

事故发生后，现场人员立即拨打“110”、“120”，经“120”随车医生现场检查，确认王某已死亡。

3.人员伤亡和直接经济损失

1、人员伤亡：事故造成1人死亡（王某某，男）。

2、事故造成的直接经济损失：事故造成直接经济损失144.6万元。

3. 事故原因及性质

1. 事故直接原因

王某违规操作1号加氢反应器，在人孔未关闭的情况下，未进行氮气保护，而是开启真空泵，导致大量空气被吸入反应器，与乙醇蒸汽形成爆炸性混合气体，同时催化剂雷尼镍与空气接触发生自燃，引起闪爆，是造成事故的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.作业操作流程不完善

扬子药业未针对催化剂（雷尼镍）脱除操作制定单独的安全操作规程，仅在操作说明书卡中原则性规定打开人孔后向釜内充入氮气，对催化剂脱除过程中雷尼镍在有空气存在下自燃等事故的风险预防措施不严格、不明确。

2. 工作批准只是一种形式

公司维修车间对维修工作审批不严，未确认现场空气隔离措施落实情况，随意开具维修工作票；机修工对现场工作安全风险进行识别并制定风险防控措施，公司安全监管措施不到位。

3.相关人员未能正确履行职责

扬子药业主要负责人、生产经理等相关管理人员未能有效履行安全管理职责，安全隐患排查治理和员工安全教育培训工作不到位，对员工违章操作未及时制止或纠正，埋下了事故隐患。

（三）事故性质

经调查，认定“5.3”闪爆事故为一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对责任人员和单位的处理建议

一、事故责任人员及处理建议

1、加氢车间副主任王某某在加氢釜取出催化剂过程中，存在违规操作行为，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、机修车间主任钱某某在签发检修工作票前未确认现场空气隔离措施落实情况，对事故发生负有责任。建议扬子药业按照公司相关规章制度处理此事。

3、副总经理苏某某负责公司日常生产管理工作，未对生产操作进行风险分析并制定相应操作规程，对事故的发生负有责任。建议扬子药业按照公司相关规章制度处理此事。

4.总经理任某某作为企业主要负责人，未组织相关人员建立健全安全操作规程，未有效落实单位安全教育培训工作，对事故发生负有责任。建议台州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项规定，对其处以2017年度收入30%的罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

扬子药业未对员工进行充分的安全教育培训，未督促员工自觉遵守脱催化剂作业要点，未对脱催化剂作业过程中的事故风险进行充分分析，对事故的发生负有责任。建议泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，对扬子药业处以35万元罚款。

五、事故预防及整改措施建议

（一）扬子药业应深刻汲取此次事故教训，建立安全总监和专门安全管理机构直接向总经理负责的安全生产管理制度；重新制定催化剂更换审批等各项安全生产规章制度和操作规程；认真开展操作人员安全生产教育培训，提高操作人员安全意识和操作技能；规范操作审批流程，严格落实各项安全防范措施，确保操作安全。同时，扬子药业应对全厂生产设备重新进行安全设计诊断，开展精细化工反应安全风险评估，确保生产过程安全可靠。

（二）泰兴经济开发区管委会要督促园区企业认真汲取事故教训，认真履行安全生产属地监管责任，加强辖区内危险化学品企业安全监管，加大隐患排查督导力度，杜绝类似事故再次发生。

（三）泰兴市安全生产监督管理局要组织在全市开展事故警示教育，督促全市化工企业认真吸取此次事故教训，督促化工企业定期修订安全生产管理制度和操作规程，督促企业加强员工岗位安全培训。