无牙颌种植修复：如何选择合适的上部结构设计与材料？

无牙颌种植修复：如何选择合适的上部结构设计与材料？

前言：

近年来，随着无牙患者要求的不断提高，以及各种新材料、新技术的推出，临床医生在面对各种修复方法时，常常会感到困扰。种植固定义齿咀嚼效率高，使用方便，患者满意度高。固定修复通常适用于患者骨量充足，牙槽骨饱满，水平颌位关系正常，颌间距离约11-13mm，身体状况良好，对修复要求较高的情况下。

既往研究表明，种植固定修复中种植修复成功率虽然较高，但修复体仍可能出现各类并发症，如树脂牙折裂、瓷崩塌、龈缘美观度不够、托槽折断等。因此上部结构设计和材料选择对修复体的远期成功率、后期咀嚼功能恢复及美观度都有很大影响。

如何根据患者的口腔状况和需求，为其提供最合适的个性化无牙颌种植修复设计，成为治疗过程中的关键环节。

本文将回顾无牙颌种植固定义齿上部结构的设计。

01

固定修复分类

第一部分

1.1 按上部结构连接方式分类

（1）分段修复：

它易于调整或修复，简化了实验室程序，并且易于获得被动定位。这种修复方法需要植入大量植入物，上颌骨植入 8-10 个，下颌骨植入 6-8 个。

（2）一体式固定修复：

通过将种植体上部结构连接成一体式托槽进行无牙修复，适用于种植体分布不理想、植入较短种植体、远中存在悬臂梁结构或最终修复体需要牙龈瓷的情况。选择一体式复合基托会使种植体周围的清洁和维护更加困难，要求患者依从性高，做好口腔卫生维护。与分段修复相比，一体式种植修复单颌需要植入4-6颗种植体，且上部结构需准确被动定位，对加工精度要求更高。

1.2 根据修复体固位方式分类

（1）采用粘接剂固位的固定种植体修复：

种植修复的上部结构通过黏合剂固定在基托上，患者无法自行取下，且种植体为固定义齿提供全面支撑。黏合剂固位较易实现被动定位，但黏合剂残留会残留，增加种植体周围炎风险。

（2）螺丝固位固定种植修复：

螺丝固位固定种植修复：种植修复的上部结构通过螺丝固定在种植体基底部，患者不能自由摘戴，种植体为固定义齿提供全程支撑。螺丝固位种植体不留粘接剂残留，拆卸修复方便，但各环节要求精度高，容易发生螺丝松动等并发症。

1.3 根据种植体修复上部结构的特征进行分类

（1）传统基托固定种植修复：

与传统固定义齿类似，当患者剩余骨量充足，颌位关系良好时，无需采用粉红色龈瓷或树脂填充牙龈组织及骨组织的缺损，可选择传统金属或氧化锆基瓷制成的固定修复体。

（2）复合基托固定种植修复：

指用粉红色的牙龈瓷或树脂作为种植修复上部结构基底，以恢复缺失的软硬组织，避免美观缺陷，适用于有一定骨吸收，无法进行手术增骨的病例。

02

上颌修复材料选择注意事项

第二部分

2.1 口腔软硬组织的质量和数量以及颌位

无牙患者常有不同程度的骨吸收，当骨吸收较少时，患者剩余骨量充足，对颌关系有利，无需用粉红色龈瓷或树脂来弥补牙龈组织和骨组织的缺损，可选择用传统金属或氧化锆基底瓷制作的固定修复体。当患者骨吸收严重，软组织缺损严重，又不打算通过手术恢复骨量时，可用粉红色龈瓷或树脂制作种植修复体的上部结构基底，从而恢复丢失的软硬组织，避免美观缺陷。

2.2 材料强度、美观性和生物相容性

常用的种植上颌修复材料有瓷熔合金属、金属烤塑、氧化锆全瓷、树脂（烤瓷树脂、聚合物瓷）等。金属瓷修复体在临床上应用广泛，机械性能好，但透光性差，且金属支架的存在使龈缘显得较暗，龈缘形态不自然。

另外，这种方法不适用于对金属过敏的患者。金属烤塑修复体重量轻，使用烤塑上颌修复体可以达到美观、轻松修复的效果，同时还能缓冲咬合力。但聚丙烯树脂或复合树脂长时间使用会导致假牙断裂、染色，而且强度不够，需要频繁修复，牙龈形态不佳，也不如陶瓷材料美观。

二氧化锆因其良好的力学、化学性能及生物相容性，在口腔修复领域的应用越来越广泛，而传统的二氧化锆支架添加装饰瓷工艺，碎瓷发生率较高，甚至可能引发支架断裂等严重并发症。

近年来，利用新兴的CAD/CAM技术，将二氧化锆一体式切削而成，精度高、强度高、美观性好，日益成为临床首选材料。聚合瓷是一种光固化瓷树脂材料，由于含有73%的细小瓷成分，物理性能优异，表现出与瓷相似的特性，既保持了瓷的优良特性，不变色，又改善了瓷的脆性、硬度等物理缺陷。

此外，高分子瓷具有天然牙的美观效果、良好的表面抛光效果和抗牙菌斑性能；其硬度接近天然牙，又具有与天然牙相似的磨蚀性，在临床上的应用越来越广泛。

2.3 材料选择取决于上部结构设计的力学性能

无牙患者往往牙槽嵴萎缩严重，颌距较大，该类患者上部结构修复设计应更多考虑生物力学特点，当颌距适中、牙槽骨饱满、种植体数量多、支持力强时，可设计烤瓷修复体。

当对颌咬合力较大，后牙牙槽嵴支撑不足，颌间距离较大时，可以设计金属托槽烤塑修复。虽然烤塑弹性模量较低，不能有效传递和分散咬合力，但能起到缓冲应力的作用。种植义齿的咬合力传递主要依靠刚性较好的金属托槽来完成。

但当颌间距离过大、牙槽嵴吸收严重、面部软组织塌陷、种植体数量较少时，建议设计种植义齿，以恢复美观及咀嚼功能。

2.4 患者的期望和财务状况

无牙颌种植固定修复需要植入大量种植体，选择不同材料的费用差异很大。与传统烤塑、烤瓷修复相比，全瓷修复、CAD/CAM切削纯钛或氧化锆支架费用昂贵，应考虑患者的经济状况和主观意愿。

03

临床常见修复方法的适应症、优缺点

第三部分

3.1 烤瓷金属冠桥

对于颌位关系良好、无软组织缺损、修复空间有限的无牙颌患者，可以设计制作烤瓷牙冠桥。由于金属基托强度高、瓷色泽自然美观，烤瓷牙冠桥作为固定种植义齿上部结构设计具有良好的临床效果。通过在工作模型上制作蜡模，再铸造金属托槽，试戴托槽确认其完全被动就位后，在托槽上堆瓷、上釉，将最终修复体粘接到基托上。

对于较长的金属支架，很难实现完全被动定位，可以分段焊接以消除变形。螺丝固定方法制造难度大，对被动定位要求高，螺丝松动或断裂的发生率高。而胶粘固定技术相对简单，成本低，容易实现被动定位。

实践表明，粘接法修复体不需定期拆除，修复体损坏发生率也较低，因此近年来也被一些学者采用。临床常用的烤瓷合金有普通合金和贵金属合金，普通合金多为镍铬合金和钴铬合金。有报道镍铬合金烤瓷冠修复引起牙龈变色的病例。

研究表明，烤瓷修复体会造成牙龈组织中巨噬细胞凋亡，导致免疫系统受损、自由基代谢失衡，从而引起牙龈变色。另外，普通合金在口腔环境中会释放金属离子，导致部分患者产生过敏反应，引起局部的生理变化和病理反应。这是普通合金的不足之处。与普通合金相比，贵金属合金一般具有优异的耐腐蚀性能和良好的生物学性能。

金属瓷修复体在临床上应用十分广泛，研究表明种植牙的成活率高达97.8%，修复体最常见的并发症是瓷崩。金属瓷修复体机械性能好，且金属托槽与牙龈之间没有缝隙，美观性、自洁性较好，不存在发音问题。但透光性较差，且金属托槽的存在使龈缘发黑、龈缘形态不自然，另外对金属过敏的患者不宜采用此种方式。

3.2 金属烤瓷复合修复体 - 钴铬合金铸造托槽或 CAD/CAM 切割纯钛托槽烤瓷

当患者骨吸收严重、软组织缺损严重，颌间距离较大时，可设计钴铬合金铸造托槽或CAD/CAM切削纯钛托槽烤塑修复体。因缺牙间隙过大，可设计龈色树脂复合基托。基托与牙槽嵴组织接触面呈球面状，尽量减少接触面积，避免食物滞留，并留有间隙刷便于清洁。

传统铸造金属托槽需通过激光焊接或者电火花蚀刻等方式加工，达到被动定位的要求，制造工艺简单，价格相对较低，但托槽定位不准确，质量较大，若患者颌骨萎缩严重，软硬组织缺损较大，修复体体积会很大。

钴铬、贵金属或二氧化锆全瓷桥太重，而纯钛金属具有生物相容性好、比重小、质量轻、强度高的优点，因此可选用纯钛作为基底冠桥。纯钛作为基底冠桥螺丝固定的修复方法精度要求高，采用传统失蜡铸造工艺难以满足临床要求，整体铸造不易达到精确的被动定位，分体焊接工艺敏感性高，易造成局部应力集中。

CAD/CAM技术能有效解决上述问题，纯钛可通过铣削加工设计出符合临床要求的任意修复体，且在不改变金属结构的情况下能保证极高的加工精度。金属烤塑修复体的优点是重量轻，使用烤塑上颌修复体可修复缺损的软组织，达到美观、易修复、缓冲咬合力的效果，但其缺点是强度低、修复后的咀嚼效率低、美观性较差。

聚丙烯树脂或复合树脂会随着时间的推移而磨损、开裂、老化、染色甚至断裂。修复的长期并发症率很高，需要频繁修复。

近年来新兴的聚合物瓷不仅保持了瓷不变色的优良性能，而且改善了瓷过脆、过硬的物理缺陷，改善了复合树脂易磨损、易染色等缺点，成为临床的新选择。

3.3 二氧化锆修复体-二氧化锆基瓷修复体或一体式全锆修复体

二氧化锆因具有良好的力学、化学性能和生物相容性，在口腔修复领域得到越来越广泛的应用。与传统的烤瓷金属冠桥相比，烤瓷二氧化锆支架成为近年来新兴的修复方法。其透光性好，可弥补金属支架龈缘美观性的不足，且生物相容性好。

但与氧化锆基托的抗弯强度相比，贴面的抗弯强度仅为90%，且由于种植牙缺乏本体感受器，咬合过程中经常发生贴面开裂等并发症。

因此传统工艺中二氧化锆框架外的装饰瓷强度远低于金属瓷修复，碎瓷发生率较高，也是其主要并发症。

研究表明内瓷修复5年内陶瓷破损并发症发生率高达13.6%，而传统金属陶瓷修复5年内陶瓷破损并发症发生率仅为2.9%。此外，更严重的并发症是托槽折断，常见于玻璃陶瓷和In-Ceram陶瓷。

为了解决二氧化锆基瓷修复体存在瓷崩裂的难题，近年来出现了一体式全锆修复体。即利用CAD/CAM技术将四方氧化锆多晶瓷（TZP）整体切削，再对整体结构进行染色，塑造牙齿和牙龈形状。不切削或利用数字化技术切削少量义齿切缘及咬合面，可降低瓷崩裂及托槽折断的发生率。

一体式全锆修复体与二氧化锆基瓷修复体相比，强度和韧性更高，其表面粗糙度远低于树脂材料，因此不易发生菌斑堆积，对对颌牙的磨损也较少。

既往研究表明该修复体五年临床成功率高达96%，精度高，碎瓷率低，功能、美观、发音及患者满意度极高。但数字化背切技术操作相对复杂，技术敏感性高，且价格昂贵。

Chang等报道二氧化锆修复体边缘与基台接触处发生基台磨损及二氧化锆螺纹断裂，二者尺寸偏差及悬臂梁过长是造成断裂的原因，通过设计钛基底二氧化锆托槽可降低断裂发生率。

此外，应合理设计氧化锆支架悬臂梁的长度和厚度，与金属支架相比，悬臂梁应更短，以避免支架断裂。既往研究表明，全锆修复体的五年成功率高，瓷崩发生率极低，其他并发症如种植体失败、对颌牙磨损等尚未见报道。但其长期成功率尚不清楚，需要进一步观察和研究。

3.4 整体支架外粘接瓷冠或全瓷冠

这种修复设计是先制作金属托槽或氧化锆托槽，然后在托槽上制作单冠，再将单冠粘接在托槽上。这种设计有很多优点：（1）瓷冠或全瓷冠的咀嚼效率高，患者使用舒适；（2）粘接单冠可避免螺丝孔的暴露，美观性好；（3）当发生瓷崩等并发症时，不需要拆卸整个托槽，只需修复单冠，操作简便。但技术敏感度高，制作工艺复杂，价格昂贵。

临床上常见的修复方法有两种：

（1）铸造金属支架或CAD/CAM钛支架+龈色复合树脂+瓷冠或氧化锆全瓷冠：

对于牙槽骨吸收严重的无牙患者，种植体无法按照最佳修复方向植入，种植固定义齿均存在螺丝口外露的美观问题。

针对此问题，可以制作螺丝固位的铸造金属托槽或CAD/CAM纯钛切削托槽，并在托槽上方采用粘接固位的瓷冠或全瓷冠，在托槽上制作牙龈瓷，以修复软硬组织缺损。一方面可以遮盖托槽的金属颜色，另一方面可以防止牙冠过长，使牙冠更加自然美观。此种修复方式有利于补偿种植体位置和角度偏差。

螺丝固位托槽修复方便，每个独立单冠粘接在金属托槽上，可以覆盖唇颊侧或相邻牙齿间的螺丝孔，而且由于单冠相互独立，即使发生瓷崩裂，也可以单独取下，可采用常规取模制作单冠，避免拆卸修复整个托槽。

（2）一体化CAD/CAM二氧化锆托槽+CAD/CAM全瓷牙：

采用CAD/CAM技术制作二氧化锆托槽，将蜡堆放在托槽上，再利用CAD/CAM技术制作全瓷牙，然后用树脂水门汀将全瓷冠粘接在二氧化锆托槽上，最后将最终修复体粘接在已安装好的钛基底或瓷基底上。

与二氧化锆基瓷修复体相比，该修复体强度更高，且发生瓷崩裂的概率极低。另外，当全瓷冠出现瓷崩裂、冠折等问题时，可以利用预留数据直接制作CAD/CAM全瓷冠，省去了制模等椅旁操作步骤，也不需要拆卸整体托槽，节省了患者和医生的时间，减轻了患者的痛苦。因此在临床上的应用越来越多。

近3年的随访中，该类修复方法尚未出现瓷破损等并发症，远期成功率仍需进一步随访观察。

04

临床常见修复方法的适应症、优缺点

第四部分

从咀嚼功能、美观、舒适度及患者心理健康等方面考虑，全颌固定种植义齿修复是一种优质的修复方法。烤瓷牙冠桥强度高，美观性好，适用于颌位关系良好、无软组织缺损或修复空间有限的无牙患者。虽然烤制成型简单，但易碎，并发症较陶瓷材料高，使用聚合物瓷可在一定程度上改善其缺点。对于二氧化锆托槽，不添加装饰瓷可降低碎瓷发生率。在整体托槽上粘接单冠是临床上较好的修复方法。医生在选择无牙颌固定修复方法时，要严格掌握各种修复方法的适应症，结合患者的口腔情况和主观意愿选择最合适的个性化修复方案。随着新材料、新技术的不断发展，医生在修复方法的选择上应灵活应用各种材料，并利用数字化技术完成修复设计。