肾小管性酸中毒的病因、分类及临床表现

肾小管性酸中毒的病因、分类及临床表现

肾小管酸中毒的诊治流程

肾小管性酸中毒（RTA）是各种原因引起肾脏酸化功能障碍所致的临床综合征，其病理生理基础是近端肾小管对碳酸氢盐（HCO3-）的重吸收障碍或（和）远端肾小管对H+的排泄障碍。临床表现有多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症、肾结石等。实验室检查提示高氯性酸中毒，可伴有低钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症。

n本组疾病根据病因可分为原发性和继发性；根据是否出现全身代谢性酸中毒可分为完全性和不完全性；根据肾小管主要受累部位可分为近端RTA（pRTA）和远端RTA（dRTA）。

目前主要根据病变部位、病理生理改变和临床表现进行综合分类：

①I型肾小管酸中毒(又称远端肾小管酸中毒)：指由于远端肾小管H+分泌功能障碍引起的酸中毒；

②Ⅱ型肾小管酸中毒(又称近端肾小管酸中毒)：指近端肾小管对HCO3-重吸收功能受损所致的酸中毒：

③Ⅲ型肾小管酸中毒：指肾小管功能障碍位于远端与近端之间，但接近远端的酸中毒；

④IV型肾小管酸中毒：指远端肾小管H+、K+分泌功能受损所致的酸中毒；

同时存在I型和II型肾小管酸中毒称为混合性肾小管酸中毒。

n肾小管酸中毒的临床表现因肾小管损害部位不同而不同，尚无统一的诊断标准，但当患者存在慢性高氯性酸中毒，低钾血症、低钠血症、低钙血症、低磷血症等电解质紊乱，以及骨关节病变时，应考虑肾小管酸中毒的可能。

此外，不明原因的周期性麻痹、肾结石或钙化、佝偻病、骨骼或关节疼痛、慢性肾盂肾炎、尿崩症、肝硬化或自身免疫性疾病患者应警惕肾小管酸中毒的存在。

本病的治疗原则是早发现、早治疗，治疗原发病，减少并发症，改善预后。

临床病例

首次门诊病史总结

患者，36岁，男性，因四肢瘫痪、阵发性弛缓性麻痹6个月，来我院门诊就诊。

患者半年前工作结束后开始感觉四肢疼痛，第二天出现手脚麻木、四肢无力，尤其是下肢，该症状与饮食无关。

症状时轻时重，症状轻时稍休息即可好转，症状重时到附近医院就诊。实验室检查发现血钾明显降低，补钾后症状可缓解，但停药后又会复发。当地确诊为“低钾性周期性麻痹”，给予对症治疗，但患者反复出现四肢瘫痪，丧失劳动能力。发病后自觉尿量增多，时常口渴，空腹血糖正常，无尿痛、尿急、尿频、肾绞痛等病史，无高血压病史及骨关节痛病史。既往体健，当地有食用棉籽油习惯，家族中无类似病史。

【问题1】我在门诊见到一位阵发性肢体无力症的患者，问诊时需要重点问哪些问题？

思考：医学问诊重点包括弛缓性麻痹的发病特点、持续时间及伴随症状。

知识点

阵发性肌肉松弛（周期性肌肉松弛）的定义和原因

周期性弛缓性麻痹是一组以弛缓性麻痹反复发作为特征的疾病。

患者常于半夜、清晨或午睡后急性起病，且可反复发作。肢体弛缓性瘫痪程度不一，常先从下肢开始，以近端为重。严重者呼吸肌受累，可有肌肉疼痛，但无感觉障碍。多数患者于数小时至1~2天内恢复，也有的于1周左右恢复。

当心肌受累时，可出现心动过速、室性早搏、血压升高等。发作时，患者意识清醒，无感觉障碍。

本病多见于中青年男性，可能有家族史，常因受凉、饱食、劳累、利尿过多等诱发。

大多数患者服用较大剂量的钾盐后症状会得到缓解。

引起本病的病因有肾小管酸中毒、棉签中毒、甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、格林-巴利综合征、癔症等。

因此对于周期性弛缓性麻痹患者，应询问有无受凉、饱食、疲劳等暴露史、发作时状态等。既往史中应询问有无甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、格林-巴利综合征、癫痫等，家族史中有无类似病史，有无利尿剂等特殊用药史，有无当地食用棉籽油的习惯等。

【问题2】阵发性弛缓性麻痹病人的体格检查包括哪些内容？

思考：阵发性弛缓性麻痹的体格检查包括麻痹的部位、性质和程度。

知识点

弛缓性麻痹的体格检查和识别

（1）瘫痪部位：根据瘫痪部位不同，可初步提示可能原因。单侧偏瘫，合并脑神经损害，提示有中枢神经系统疾病；无脑神经损害，提示有脊髓损伤。四肢对称性瘫痪，提示有下位神经元损害、肌肉疾病。

（2）瘫痪性质：脑血管意外、脊髓横断等上运动神经元损伤与以肌力减退、肌张力低下、腱反射消失为主要表现的下运动神经元损伤不同，常伴有肌力减退、肌张力增高、反射亢进（痉挛性瘫痪）。

（3）瘫痪程度：根据瘫痪程度可分为完全瘫痪和不完全瘫痪。肌力采用0～5级分类法记录。

病例体格检查

孕中度：孕周：84次/分，血压：135/分，发育正常，营养适中，神志清楚，回答中肯，无水肿及皮损，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄疸。咽部无淤血。颈软，气管居中。心肺检查无特殊发现。腹部平软，肝脾未受累，腹水征（-）。双肾区无压痛及叩击痛，输尿管点无压痛。脊柱无畸形及叩击痛。脑神经无异常，无感觉减退，四肢肌力减退，无病理反射。

【问题3】根据目前的病史及体格检查结果，患者可能患有哪种全身性疾病？

思考：患者为阵发性四肢瘫痪，在当地医院补钾后症状缓解，但停药后症状又复发，因此考虑低钾血症可能性较大。

【问题4】低钾血症的原因是什么？

思路：

n 肾脏损失：利尿剂（袢利尿剂和噻嗪类利尿剂）、肾小管酸中毒、醛固酮增多症；

n消化道损失：腹泻、滥用泻药、绒毛状腺瘤；

n碱血症：H+-K+交换，导致钾转移到细胞中。

【问题5】该病例目前需要做哪些检查？

思路：尿液分析、血液生化、甲状腺功能、心电图、肾脏B超。

本病例门诊检查结果：

v 尿液分析：比重1.010，pH值7.5，蛋白质和糖为阴性。

v 血液生化检查：GPT、GOT正常，血K+2.5mmol/L、Na+/L、Cl-/L、Ca2+1./L、P3+0./L、BUN 7.1mmol/L、Scr 84μmol/L、HCO3-17.6mmol/L；

v甲状腺功能：T3、T4、TSH均正常；

vECG：QRS波群增宽，ST段压低，T波平坦，可见U波。

v 肾脏B超：双肾大小基本正常，双肾实质回声稍增强。

【问题6】根据患者的临床表现和实验室检查结果，该患者可能的诊断是什么？是否需要住院进一步诊治？

思考：患者低钾血症、酸中毒、高氯血症，阴离子间隙（AG）=（Na++K+）-（Cl-+HCO3-）]=（135+2.5）-（110+17.6）=9.9mmol/L（正常8～/L），可诊断为肾小管酸中毒，需住院诊治。

知识点

代谢性酸中毒（AG 正常）的原因

1. 胃肠道丢失HCO3-

腹泻

胰腺或小肠的外部引流。

输尿管乙状结肠造口术，短空肠袢。

药品

氯化钙（酸性药物）

硫酸镁（腹泻）

考来烯胺（胆酸腹泻）

2.肾小管酸中毒

低钾血症

近端肾小管酸中毒

远端肾小管酸中毒

高钾血症

远端小管功能障碍（IV 型 RTA）

盐皮质激素缺乏

盐皮质激素拮抗作用

小管间质疾病

3.药物引起的高钾血症

保钾利尿剂

甲氧苄啶

戊烷脒

ACEI 和 ARB

非甾体抗炎药

环孢素A、FK506

住院诊疗流程

入院后对患者进行系统检查，包括血、尿、便常规，尿渗透压、尿酸化功能、尿蛋白成分分析，肝肾功能、电解质、血脂测定，甲状腺功能、血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮测定，血气分析，胸部X光、心电图、腹部B超检查。

为排除肾小管酸中毒原因，患者还进行了以下检查：免疫球蛋白、补体及自身抗体、肿瘤指标AFP、CEA、CA199、CA125、前列腺特异性抗原（SPA）、血浆蛋白电泳、尿本周蛋白、肝炎指标乙肝病毒、丙肝病毒抗体、空腹血糖、氯化铵负荷试验、腰椎X线。

实验室检查结果

血红蛋白135g/L，白细胞6.4x109/L，分类未见异常。

尿液分析显示pH值为6.8，尿糖和蛋白质均为阴性，无细胞尿或管状尿。

大便检查呈阴性。

尿液渗透压/(kg•H2O)、尿液酸化功能指标尿HCO3-排泄分数(FE HCO3-)mmol/L、NH4+/L、尿NAG酶27.3U/(g•Cr)、

血液生化检查：GPT、GOT正常，血K+3.3mmol/L、Na+/L、Cl-/L、Ca2+1./L、P3+0./L、BUN 7.1mmol/L、Scr 84μmol/L、HCO3-17.6mmol/L；

动脉血气分析：pH 7.32，PCO2，BE-9.8mmol/L。

甲状腺功能各项指标均正常。

血浆肾素活性、血管紧张素 II 和醛固酮在正常范围内。

胸片正常。

心电图呈窦性心律，U波较大，提示低钾血症。

免疫球蛋白、ANA、抗RNP、抗SSA、抗SSB、抗Sm均为(-)，类风湿因子(-)。

血糖正常。

血清皮质醇浓度正常。

B超示双肾大小正常，未见结石影，腹部平片及排泄性肾盂造影未见阳性发现，肾脏及肾上腺区CT扫描未见异常。

纠正酸中毒、低钾血症后进行氯化铵表面负荷试验，8小时内尿液pH>5.5。

腰椎X光片显示轻度骨质疏松。

【问题7】根据以上检查结果，该病例的最终诊断是什么？

思考：患者被诊断为远端（I型）肾小管酸中毒。

知识点

肾小管酸中毒的分类

近端（II 型）

远端（I 型）

远端（IV 型）

远程 (HDRTA)

机制

近端小管中 HCO3- 重吸收减少

集合管 H+ 分泌缺陷

集合管 H+ 分泌缺陷

集合管 H+ 分泌缺陷

碳酸氢铁

↑

普通的

普通的

普通的

尿液 pH 值

急性 > 5.5

慢性的

血钾+

↓

↓

↑

↑

尿液 Ca2+

↑

↑

普通的

普通的

【问题8】肾小管酸中毒需要做哪些辅助检查？

思路：近端小管HCO3-重吸收功能测定、远端小管尿液酸化及泌氢功能测定、NH4Cl负荷试验、尿液阴离子间隙（UAG）、尿液-血液PCO2差值（UB PCO2）、尿液枸橼酸盐、呋塞米试验。

【问题9】肾小管酸中毒的病因有哪些？

思路：引起I型肾小管酸中毒的病因复杂，但可概括为以下几类：

1.原发性：通常无全身性疾病或肾脏疾病的临床证据，具有家族性和散发性，可与某些遗传性疾病并存（如肝豆状核变性、镰状细胞性贫血、马凡氏综合征、碳酸酐酶缺乏症等）。

2.药物或中毒：如两性霉素B、止痛药、环己磺酸、锂、棉酚、粗棉籽油等。

3.钙代谢障碍引起的肾钙化：如特发性钙尿症、甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、遗传性果糖不耐症、海绵肾、Fabry病等。

4、自身免疫性疾病：特发性高丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本甲状腺炎、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等。

5.其他肾脏疾病：如慢性肾盂肾炎、高草血症、阻塞性肾病、肾移植排斥反应等。

Ⅱ型肾小管酸中毒的病因与I型肾小管酸中毒相似，其原发性病变亦具有散发性和遗传性的特点。

引起继发性病变的主要原因有使用过期四环素、庆大霉素、链脲佐菌素、铅、汞中毒等，也可并发慢性低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进、肾淀粉样变性、干燥综合征、多发性骨髓瘤等疾病。

Ⅳ型肾小管酸中毒主要继发于下列疾病：肾病、双侧肾上腺切除术、21或3β-羟化酶缺乏症、遗传性和散发性醛固酮缺乏症、慢性小管间质疾病、肾移植、阻塞性肾病、糖尿病肾病、镰状细胞性贫血等。

【问题10】肾小管酸中毒需与哪些疾病相鉴别？

思路：尿毒症性酸中毒、其他原因引起的高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、高钾血症。

知识点

可与肾小管酸中毒鉴别的几种疾病

（1）尿毒症性酸中毒：当GFR降至20ml/min以下时，健康肾单位数量减少，NH4+生成不足，肾小管H+分泌受损，血Cl-正常，阴离子间隙增宽。RTA时肾小管功能正常或轻度减退，血Cl-增高，阴离子间隙正常，血K+可偏高或偏低。

（2）其他原因引起的高氯性代谢性酸中毒：肾外HCO3-慢性丢失，如使用泻剂、输尿管乙状结肠吻合术等，也可引起高氯性代谢性酸中毒。肾脏NH4+生成和分泌增加，UAG为负值。RTA时，肾脏对代谢性酸中毒反应不良或肾小管分泌H+功能受损，UAG为零或正值。

（3）低钾血症：I～III型RTA可伴有低钾血症，尤其是I型，需与其他疾病引起的低钾血症相鉴别。病史中注意有无神经性厌食、慢性腹泻、滥用利尿剂、呕吐等。

1）证候：基本病变为氯化钠重吸收障碍，临床表现为发育障碍、肾性尿崩症、低钾血症等。但患者为低氯性碱中毒，RAS系统激活而血压正常，病理学检查可见肾小球旁器增生。

2）皮质醇增多症：表现为低钾血症、高血压、高血糖等，但为代谢性碱中毒、皮质醇增高，可予以鉴别。

（4）高钾血症：IV型RTA应注意与引起高钾血症的其他疾病相鉴别。

【问题11】该例肾小管酸中毒该如何治疗？

思考：本例患者由于没有发现次要病因，因此仅给予患者纠正酸中毒、补充钾盐等治疗。

知识点

肾小管酸中毒的治疗

（1）治疗目标：纠正代谢紊乱，改善儿童生长发育，防止肾脏钙化和慢性肾衰竭进展。

（2）原发病治疗：病因治疗十分重要，控制原发病如SLE、间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病或多发性骨髓瘤等可改善预后。

（3）对症治疗

1）碱性药物：纠正代谢性酸中毒是基本治疗，通常用碳酸氢盐或枸橼酸盐来补偿肾脏丢失的HCO3-或平衡蛋白质分解或骨骼生长产生的酸。dRTA常伴有尿枸橼酸盐排出增多，故可口服枸橼酸钠-枸橼酸盐合剂（shohl，140g枸橼酸与98g枸橼酸钠加水）10-20ml，每日3次，或口服含钾的shohl合剂（K-shohl，140g枸橼酸与98g枸橼酸钠加水）10-20ml，每日3次。 儿童因骨骼生长释放的H+比成人多，因此婴儿对碱的需要量最高，但随年龄增长而减少〔枸橼酸盐或碳酸氢盐：婴儿5～8mmol/(kg•d)＞儿童3～4mmol/(kg•d)＞成人1～2mmol/(kg•d)〕。枸橼酸钾也可单独使用，儿童推荐剂量为4mmol/(kg•d)。由于肾脏丢失的HCO3-量较大，pRTA需要大量碱性药物，可达10～/(kg•d)。碱性的日剂量通常分为白天和晚上两次服用。部分成年pRTA患者代谢性酸中毒及骨病症状可能不明显，当血HCO₃-

[1.5～2mmol/(kg·d)]。若出现肾功能不全，尿枸橼酸盐排泄减少，此时以碳酸氢钠为宜。

2）利尿剂：在pRTA中，噻嗪类利尿剂可增加近端肾小管HCO3-重吸收，减少碱性药物的需要，但常可加重低钾血症，需加用保钾利尿剂。在高钾性dRTA中，可给予排钾利尿剂以增加钾排出，如呋塞米20mg，每日2～3次。除可降低血钾外，还可减轻氟氢可的松治疗所致的细胞外液增多。

3）补钾盐：开始纠正酸中毒时，特别是失钾严重或有低钾危象者，可补服柠檬酸钾或合剂（柠檬酸钾100g与柠檬酸钠100g加水）。不宜使用氯化钾，以免加重高氯酸中毒。

4）盐皮质激素：对于高钾性dRTA合并低醛固酮症患者，补充剂量氟氢可的松可能有效。肾小管醛固酮抵抗患者应给予0.3～0.5mg/d。

（4）并发症的治疗

1）肾结石：预防是关键。由于尿液中排出的柠檬酸钙溶解度高，柠檬酸钠-柠檬酸混合物可以抑制肾结石的形成。对于已经发生的肾结石，可以口服药物排石，或采用碎石术，或手术治疗。

2）肾性骨营养不良：一般可给予活性维生素D3（1，25-（OH）2D3或la（OH）D3，0.25～0.5μg/d）及钙剂治疗。对继发性甲状旁腺功能亢进症患者，需加大剂量。对伴有骨软化症的患者，还应适当补充磷酸盐制剂。

跟进

经纠正酸中毒、服用钾盐等综合治疗后，患者一般状况明显好转，出院时已能行走。经过近半年的随访，患者疲劳症状明显缓解，未再出现弛缓性瘫痪，现已恢复劳动能力。

【问题12】该病例的预后如何？

思路：本例患者临床诊断为远端（I型）肾小管酸中毒，各项检查排除继发性远端肾小管酸中毒，病情虽迁延，但积极纠正酸中毒、补充钾盐，血钾、酸中毒均得到纠正，故本例患者预后良好。

知识点

肾小管酸中毒的预后

原发性dRTA是一种终身疾病，早期诊断、及时治疗预后良好，适当的碱化治疗可恢复患儿的正常生长发育，并阻止肾脏钙化进展，否则不可避免地会进展为终末期肾病（ERSD）。

pRTA 的预后，尤其是合并综合征时，取决于原发疾病。

对于某些患有特发性 pRTA 的儿童来说，肾小管酸中毒会随着时间的推移而改善，并且可以在 3 至 5 岁时停止用药。

【肾小管酸中毒的诊治流程】

摘自梅长林、余学清主编的《内科学肾病分册》

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