营养支持药师（NSP）:肠内和肠外两大途径

营养支持药师（NSP）:肠内和肠外两大途径

起草专家组

起草专家组成员

(按姓氏笔画数排序)

原文：今日药房。2017；27（5）：289-303。

临床营养支持治疗有肠内和肠外两大途径。当胃肠功能严重受损时，肠外营养可为机体提供所需的营养物质，促进患者康复，改善患者预后，部分患者甚至可存活。自20世纪70年代以来，随着营养支持治疗领域新理念的不断完善和更新，全国各地医疗机构对肠外营养的规范化管理日益重视。由医师、药师、营养师、护士等相关医务工作者等跨学科专业技术人员组成的营养支持小组（NST），以规范化的流程指导营养支持治疗的各个环节，优化营养相关综合管理成为临床营养支持治疗的新方向。

为推进肠外营养的规范化管理，本次共识专家组分析了肠外营养制剂的药学特点，结合肠外营养的临床应用情况，总结了广东省各医疗机构临床药学实践经验，详细介绍了营养支持药师（NSP）的职责和工作要求。

1 肠外营养概述及肠外营养液的理化性质

肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的方法。当患者所需的营养物质全部通过胃肠道以外的途径供给时，称为全肠外营养（TPN）。从配制方式上看，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂混合在一起，再加入各种其他营养物质，装入袋中输注，称为“全合一”（AIO）系统。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）称之为全营养混合物（TNA）。

1.1 肠外营养混合液组成

肠外营养配方TNA包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了维持血浆中有效药物浓度，减少输液总量，减少污染和设备成本，混合物中还可以加入某些药理营养素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H2受体阻滞剂等）。所有这些添加剂、加入顺序和加入方法都可能影响TNA的稳定性和相容性。

1.1.1 脂肪乳剂

脂质是机体重要的能量底物和主要的能量储备。静脉用脂肪乳主要基于小肠乳糜微粒模型研制而成，它是利用乳化剂和机械力将微小油滴均匀分散于水相中构成的两相体系，粒径一般控制在0.4-1μm。人体肺微血管直径约为5μm，油滴粒径超过5μm，会增加肺栓塞的危险性，还可能被内皮系统免疫细胞吞噬，引起氧化反应，造成组织损伤。脂肪乳一般采用卵磷脂作为乳化剂。由于磷脂分子的电离吸附作用，油水界面带有一定的负电荷，由于静电吸引的作用，在负电荷层外侧吸引一层正离子，油水界面双电层间的电位差使油滴之间相互排斥。 电位差越大，油滴越稳定，然而脂肪乳剂中添加TNA后，各种因素可能影响其稳定性，造成油滴相互融合、粒径增大，不仅妨碍脂肪酸的有效利用，还容易引起严重的不良反应，危害机体健康。

静脉脂肪乳的主要成分是甘油三酯，其理化性质和代谢特性取决于脂肪酸成分。根据碳链的长度，脂肪酸可分为短链脂肪酸（<8个碳原子）、中链脂肪酸（8～10个碳原子）和长链脂肪酸（>10个碳原子）。根据双键的数目，脂肪酸可分为饱和脂肪酸（SFA，无双键）、单不饱和脂肪酸（MUFA，有1个双键）和多不饱和脂肪酸（PUFA，至少有2个双键）。脂肪酸的双键数目和第一个双键的位置（ω-6、ω-3或ω-9）影响其生理作用，见表1。

表1. 不同来源脂肪的结构和生理效应

临床上常用的脂肪乳剂有：

①大豆油长链甘油三酯（LCT）：C14~C24，由100%大豆油组成，含有少量甘油和卵磷脂。

②中/长链甘油三酯（MCT/LCT）：C6～C24或C8～C24，由50％中链甘油三酯与50％大豆油组成，含有少量甘油和卵磷脂，有些制剂还含有抗氧化物质维生素E。

③结构脂肪乳剂（STG）：C6～C24，由75%混链甘油三酯和少量LCT、MCT组成，含有少量甘油和卵磷脂。

④橄榄油长链脂肪乳剂：C14~C24，由80%橄榄油和20%大豆油组成，含有少量甘油和卵磷脂。

⑤鱼油长链脂肪乳剂：C12~C24，由100%鱼油组成，含有少量甘油、卵磷脂和抗氧化维生素E。

⑥多油脂肪乳剂：由30%大豆油、30%中链甘油三酯、25%橄榄油、15%鱼油组成，含有少量甘油和卵磷脂。

选择脂肪乳进行输注时，应综合考虑不同来源脂肪的组成成分，包括脂肪酸类型、各脂肪酸比例、抗氧化剂含量（PUFA对过氧化损伤十分敏感）。其中，大豆油LCT可提供丰富的必需脂肪酸（EFA），参与大量生物膜和生物活性物质的代谢；主要来源于椰子油的MCT分子量小，水解迅速而完全，半衰期短（仅为LCT的一半），肠外给药时不储存于脂肪组织，肝脏脂肪浸润少，特别适合于肉碱转运蛋白缺乏或活性降低而不能使用LCT者，且MCT的生酮作用高于LCT。 为保证EFA的供给，降低MCT输注时的神经毒性，常将MCT与LCT制成混合制剂，即物理混合（MCT与LCT以1:1的重量比）的中/长链脂肪乳和水解酯化（不同的MCT和LCT随机结合在同一甘油分子的三个碳链上）结构的脂肪乳。与物理混合的MCT/LCT相比，STG更符合机体的生理代谢特点。含橄榄油的新型长链脂肪乳富含大量具有生物活性的α-生育酚，可降低脂质过氧化，安全性和耐受性好。鱼油脂肪乳富含长链ω-3脂肪酸，是重要的免疫营养物质（见“2.2.7”）。由于其EFA含量低，建议与其他脂肪乳联合使用。 市场上最新的多元油脂肪乳剂，将大豆油、中链甘油三酯、橄榄油、鱼油按一定比例物理混合，不仅保证了必需脂肪酸的供应，还能起到调节免疫的作用，具有广阔的应用前景。

通过TNA输注脂肪提供能量，既可以预防必需脂肪酸缺乏，又可以减少葡萄糖摄入。但不同患者对不同脂肪乳的清除能力不同，需根据具体情况确定摄入量和输注速度。脂肪乳的初始输注速度应尽可能慢，通过监测血甘油三酯水平调整剂量或输注速度（见“2.5.2”）。

1.1.2 氨基酸

氨基酸是蛋白质水解后的结构单元，其共同特点是具有酸性羧基（-COOH）和碱性氨基（-NH2）连接在一个碳原子上，其余部分随氨基酸不同而变化。两性氨基酸分子具有一定的缓冲作用，对TNA中的脂肪乳有一定的保护作用。但由于不同厂家不同制剂中氨基酸的种类和含量不同，其缓冲能力不能一概而论。

组成人体蛋白质的氨基酸有20种，其中8种为成人必需氨基酸（EAA），即异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸和缬氨酸。在某些特定情况下，有些氨基酸也是必需的，即条件性必需氨基酸（CEAA），如组氨酸是生长发育中的婴儿必需的；酪氨酸是早产儿必需的，半胱氨酸是早产儿和足月儿必需的；酪氨酸是肾脏疾病患者条件性必需的；半胱氨酸是肝脏疾病患者条件性必需的。

复方氨基酸制剂中的氨基酸配比模式往往以人乳、全蛋及血浆中的游离氨基酸为基准，各种氨基酸配比模式的优缺点难以进行比较和评估。临床上常用的是含有13～20种氨基酸的平衡氨基酸溶液，包含所有的EAA。近年来，临床上也有适用于婴儿、肝病、肾病等患者的特殊类型氨基酸溶液使用，但其功效是否优于标准平衡氨基酸还缺乏足够的证据。实际上，复方氨基酸制剂的研制尚在发展中，最佳氨基酸组成尚未确定，且由于制剂因素，目前的氨基酸制剂往往缺乏足够的CEAA，因此在特定情况下，可以以二肽的形式单独添加部分CEAA。

谷氨酰胺是构成人体蛋白质的20种氨基酸之一，属于非必需氨基酸，在感染、炎症、代谢应激、营养不良等情况下会转变为CEAA。由于谷氨酰胺在水溶液中和长期保存时不稳定，溶解度极低（约3g/L，20℃）[1-2]，因此静脉使用时需制成二肽并单独添加。近年来，谷氨酰胺还被用作治疗各种疾病的药理营养物（见“2.2.7”）。

通过TNA输注氨基酸提供氮源，不仅可以充分高效补充EAA，还可以降低氨基酸溶液的渗透浓度，提高耐受性。值得注意的是，有些氨基酸制剂中含有电解质，需要在TNA供给中纳入电解质。

1.1.3 葡萄糖

葡萄糖是人体主要的能量底物，也是TNA中唯一的碳水化合物。在高温或长期条件下，葡萄糖分子中的羧基（-COOH）可能与氨基酸分子中的氨基（-NH2）发生反应，使混合物变成棕色。另外，高渗葡萄糖溶液可能使油滴之间的间隙消失，造成融合，影响TNA的稳定性。

正常情况下，机体糖代谢以有氧代谢为主（生成1mol葡萄糖）。在组织缺氧及细胞快速增殖（创伤、感染、生长）等情况下，无氧代谢（又称糖酵解，生成1mol葡萄糖）和磷酸戊糖途径增多。糖酵解产生的乳酸经糖异生代谢为葡萄糖（消耗），磷酸戊糖途径可为机体提供重要的还原产物（NADPH）和核酸。因此，TNA中的葡萄糖不仅可作为能量底物，还参与机体的生长、细胞再生、免疫细胞增殖等合成过程。

体内所有细胞均可利用葡萄糖，但有些细胞依赖葡萄糖：

①缺乏线粒体的细胞，如红细胞；

②处于缺氧状态的细胞，如骨髓；

③快速增殖的细胞。

此外，进食或吸收后，由于血脑屏障对脂肪酸的通透性低，大脑也优先氧化葡萄糖来供能。但体内葡萄糖的氧化是有限的，与机体的能量消耗有关。儿童或体力活动量大的人葡萄糖氧化速度快，住院成年患者的最大葡萄糖氧化速度为4-5mg/kg/min。TNA持续静脉输注时，输注速度不宜超过葡萄糖的最大氧化速度。应激状态下，葡萄糖的转化率显著增加（2-3倍），但其氧化速度增加不成比例。大量葡萄糖输注使呼吸商（RQ，指呼吸产生的CO2与消耗的O2的分子比）增加，加重呼吸肌的负担。此外，胰岛素抵抗和一些反调节激素（如儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质醇）分泌增加，也会影响葡萄糖的摄取和氧化能力。 对于危重患者，建议TNA的最大输注速度为3-4 mg/kg/min。

1.1.4 水和电解质

水和电解质是体液的主要成分。体液平衡为机体细胞的正常代谢提供了必要的内环境，也是维持机体生命和各器官生理功能的必要条件。体液可分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），二者被细胞膜隔开。细胞膜上有一个钠泵，将钠保持在细胞外作为主要的渗透骨架，而钾则保持在细胞内，以平衡细胞内蛋白质的负电荷。细胞外区又可分为血管内和血管外部分，以毛细血管膜为界。某些疾病状态可使毛细血管膜孔径增大，血浆进入间质，造成血容量丢失。

钠离子的主要作用是参与维持和调节渗透浓度，同时能增强神经、肌肉和心肌的兴奋性，是细胞外液中的主要阳离子。钾离子的主要作用是参与糖、蛋白质和能量代谢，维持细胞内外液的渗透浓度和酸碱平衡，维持神经和肌肉的兴奋性和心肌功能，是细胞内液中的主要阳离子。镁离子的主要作用是激活和多种酶的其他金属辅酶，特别是在糖原分解过程中起重要作用。钙离子对维持神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、多种酶的活性以及一些多肽激素的分泌和活性等均有重要作用。磷除与钙一起形成骨骼外，还以有机磷的形式广泛分布于体内。 它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢物及核酸的组成成分，参与氧化磷酸化和ATP的生成。根据体内不同电解质的分布特点和生理功能，水与电解质平衡问题必须从三个角度来考虑：从外界获取、向外界丢失以及疾病引起体液在体腔间的流动。

目前TNA常用的电解质制剂一般为单一制剂，主要有各种浓度的氯化钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁及甘油磷酸钠等，过去也使用氯化钙及无机磷制剂，但因二者均易产生磷酸钙沉淀，现已很少使用（见“1.2.2”）。

1.1.5 维生素和微量元素

维生素和微量元素是机体有效利用能量底物和氨基酸的基础，是重要的微量营养素。它们的需要量相对较少，但体内不能合成或合成量不足，必须从外部补充。需要营养支持的患者往往已经处于微量营养素缺乏的状态，由于疾病因素，对微量营养素的需求可能会增加。所有需要营养支持的患者，在早期都应充分补充必需的微量营养素。

维生素是人体必需的有机微量营养素，可分为脂溶性（维生素A、D、E、K）和水溶性（维生素B、C）两大类。微量元素属于无机微量营养素，维持人体生理功能所必需的主要有九种，即锌、铜、硒、铁、钼、铬、锰、碘和氟。水溶性维生素可通过尿液排出，即使大量摄入也不会对人体造成危害，而脂溶性维生素和微量元素的安全剂量范围相对较窄。目前临床上可供TNA使用的有复合维生素制剂和复合微量元素制剂，这些制剂中每种营养素含量均可满足成年人正常的一天需要。

1.1.6 其他药物

需要肠外营养支持的患者主要存在胃肠道功能衰竭或解剖损伤，肠道吸收能力降低，影响口服药物的吸收，常需静脉给药。为减少药物治疗的复杂性，临床上可能采用TNA作为药物输注载体，以减少患者的容量负荷。但肠外营养液是含有多种营养成分的活性载体，不同药物（包括辅料）与TNA之间的相互作用不能简单地从理论上推测，可能存在的配伍禁忌限制了药物的添加。除少数经研究证实的药物如西咪替丁、雷尼替丁、胰岛素等外，原则上为保证乳剂的稳定性，其他药物应尽量避免使用。 若必须向营养液中加入药物，需认真评估体系的稳定性和各组分的有效性（治疗指数大、理化性质合适的药物方可加入TNA），用药期间应严密监测药物的不良反应和药理活性。一般认为，具有生物活性、半衰期短或性质不稳定的药物，如冻干制剂，不宜加入TNA。已证实肝素可影响脂肪乳剂的稳定性，禁止进行肠外营养。封管前必须冲洗管子。

1.2 肠外营养混合物的稳定性和相容性

稳定性指各类物质维持在一定的浓度范围内而不发生降解，而相容性指在一定时间内（包装、运输、贮存及输注过程）物质之间不发生相互作用。肠外营养混合物成分复杂，需要考虑各营养成分在混合及贮存过程中相对于单一制剂的稳定性可能下降，实际营养供应不足，甚至不同营养成分之间发生不相容性，危及患者生命健康。下面从多个角度对影响肠外营养混合物稳定性及相容性的因素进行探讨分析，并总结相应的应对措施。

1.2.1影响脂肪乳稳定性的因素及对策

脂肪乳剂的稳定性受溶液pH值、氨基酸浓度、葡萄糖浓度、电解质浓度、脂肪乳剂中脂肪酸的类型等影响脂肪乳剂脂质过氧化的因素的影响，见表2（各组分浓度计算公式见附录1）。

表2 影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施

溶液pH值

氨基酸浓度

葡萄糖浓度

电解质浓度

脂肪酸类型

影响脂质过氧化的因素

1.2.2 配伍不当产生沉淀

不相容的盐混合会产生不溶性结晶颗粒，直径超过5μm时，肺栓塞风险增加，磷酸钙沉淀和草酸钙沉淀是TNA中最常见的不溶性颗粒。

磷和钙都是人体每日必须摄入的元素，但二者并非无限相容。磷酸氢钙（）是最危险的结晶沉淀，可能引起间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严重不良事件。美国已有数名患者因输注产生磷酸钙沉淀的营养液而死亡。磷酸钙沉淀的形成不仅受TNA中各组分浓度的影响，还与pH值、温度有关。一般来说，pH值越高、温度越高，越容易形成磷酸钙沉淀。此外，TNA的混合顺序也与磷酸钙沉淀的形成有关。规范的配置工艺可减少沉淀的形成（见“1.3”）。从制剂角度看，氯化钙比葡萄糖酸钙更容易产生沉淀，有机磷制剂（如甘油磷酸盐）比无机磷制剂不易产生沉淀。

草酸钙沉淀是极不稳定的维生素C降解为草酸和钙离子后形成的不溶性颗粒，因此当需要治疗剂量的维生素C时，建议单独输注。

如果TNA中同时存在容易产生沉淀的物质，则必须注意各组分的体积和浓度，不仅要注意最终的体积和浓度，还要注意制备过程中各个阶段各组分的浓度。

1.2.3 维生素的降解

空气中的氧气、包装材料的透气性、光照等许多因素都能加速维生素的降解，特别是一些极不稳定或易氧化的维生素，如维生素A、C、E等。其中维生素C是TNA中极不稳定的成分，极易被氧化，一般在混合后数分钟内即损失10%～30%，且随时间延长含量不断降低。另外，制剂中的一些辅料也可能影响维生素的稳定性。因此，为尽量减少维生素的降解，应采取以下措施：

①配置完成后尽量将营养包内剩余的空气排出；

②贮存、运输和输注过程中尽量避光；

③有条件的话，选择多层袋；

④TNA应在24小时内使用。

1.2.4 微量元素的兼容性

目前关于TNA中微量元素的配伍情况了解不多，有少数研究报道，各种微量元素制剂在TNA中发生颜色变化，可能与金属配合物的形成有关，但对机体的影响还缺乏相关研究。

1.2.5 包装材料对活性成分的吸附

常用的营养液包装材料有聚氯乙烯（PVC）、聚醋酸乙烯酯（EVA）和多层袋（一般由三层EVA/乙烯-乙烯醇共聚物EVOH材料组成）。其中PVC袋对维生素A和胰岛素有较强的吸附作用。PVC对维生素A的吸附取决于维生素A酯的形式，一般PVC袋中维生素A醋酸酯消耗较多，而维生素A棕榈酸酯消耗不明显。此外，环境因素（如氧气、光照、温度等）也多方面影响TNA的稳定性和相容性。

1.3 肠外营养液的混合

肠外营养混合液应在医疗机构静脉药物配制中心（PIVAS）集中配制，配制区及成品审核室温度控制在20℃～25℃，湿度为50%～70%。超净工作台（又称层流洁净工作台）是肠外营养液的配制场地。配制过程应严格按照无菌操作技术进行，确保营养液的安全性和无菌性；应严格执行核查制度，确保营养液的准确性；应严格控制药物的配伍性和理化性质，确保营养液的稳定性。

配制混合液时，应注意正确的混合原则和混合顺序。例如，应将钙和磷酸盐用不同的溶液稀释，以避免形成磷酸钙沉淀。将氨基酸和葡萄糖混合后，检查是否有沉淀和变色。确认没有沉淀和变色后，才添加脂肪乳剂。建议的具体操作步骤[4]为：

①在葡萄糖中加入高渗葡萄糖或高渗盐水、电解质（磷酸盐除外）、胰岛素（胰岛素最好单独使用）；

②在氨基酸中添加磷酸盐；

③将微量元素添加至另一瓶/袋氨基酸中；

④将水溶性维生素与脂溶性维生素混合，加入脂肪乳中；

⑤将添加的氨基酸和葡萄糖分别加入或通过过滤输液管过滤加入营养袋中，过滤混匀过程中轻轻摇晃袋子，目测袋内是否有沉淀、变色；

⑥确认无沉淀、变色后，将添加维生素的脂肪乳剂过滤倒入营养袋中；

⑦搅拌、装袋应一次性完成，不得间断，并轻轻摇晃营养袋，使其混合均匀。装袋时尽量将袋内空气挤出；

⑧ 贴营养液输液标签（注明科室、病房、床号、名称、营养液的处方成分等基本信息）。

混合溶液配制后应目视检查有无分层、变色、沉淀等情况，并重新检查药品、制剂处方和标签，如有分层、变色、沉淀应停止使用。

2 肠外营养的临床应用

营养不良（包括营养不足和营养过剩）是一个公共卫生问题。疾病引起的营养不良常表现为营养不足，发生在各种急慢性疾病患者，包括所有年龄和环境。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）共识[7]指出，在诊断营养不良之前，应首先使用适当的筛查工具对有营养风险的患者进行筛查（例如，参见附录2）。营养不良的确认需要满足以下两个条件之一：

① 体质指数（BMI）<18.5kg/m²；

②非故意性体重下降（即体重下降超过每日体重的10%或无法确定时间者，3个月内体重下降超过5%），且BMI较低（<70岁者BMI<20kg/m²，≥70岁者BMI<22kg/m²）或去脂体质指数（FFMI）较低。男性FFMI<17kg/m²、女性FFMI<15kg/m²为低FFMI。

对医疗机构中营养不良（即营养不足）患者进行营养支持治疗，有助于改善机体结构和功能，提高临床疗效，降低并发症发生率和死亡率。临床营养支持治疗有三种类型，即口服营养补充（ONS）、肠内营养和肠外营养。当胃肠功能严重受损时，常以TPN满足机体能量需要，或当肠内营养不足（<总能量需要量的60%）时，常联合部分肠外营养（PPN）支持治疗。

2.1 肠外营养的适应症和禁忌症

在临床营养实践中，营养支持疗法的适应症不是静态的。 ING，增强身体与感染相关的免疫功能，并改善体重或组成（例如增加肌肉组织等）。 Al营养都是肠胃外营养的适应症，尽管许多临床实践中的患者可以接受肠内营养，但由于疾病和其他原因，他们无法满足人体的能量和蛋白质靶标需求，并且需要补充或与肠胃外的营养结合。 ASPEN将TPN的支持治疗分为具有明显疗效的强烈指示，具有治疗益处的适度指征，不确定的疗效的适应症以及基于疗效程度的禁忌症，但是实际的临床状况通常非常复杂。

一般迹象：

①那些不能用肠道途径（> 7天）在肠道途径中进食或服用所需的每日卡路里，蛋白质或其他营养素的人；

②由于严重的胃肠道功能障碍或无法耐受肠内营养而需要营养支持的人；

③当肠内营养无法达到人体所需的目标量时，应补充肠胃外营养。

具体迹象：

①由于以下条件，无法通过消化道食用或吸收营养：广泛的小肠道切除，小肠道疾病，辐射肠炎，严重的腹泻，棘手的呕吐等；

②营养不良的患者接受高剂量放疗或化学疗法；

③接受骨髓移植的患者；

④无法接受或耐受肠内营养的严重胰腺炎患者；

⑤严重营养不良的消化道功能障碍患者；

⑥营养不良或并发症（例如持续性腹泻，其他感染，化学疗法等）患有免疫缺陷疾病的患者；

⑦处于严重分解代谢状态的患者（例如颅骨创伤，严重的创伤，严重的烧伤等）无法在5到7天内利用其胃肠道。

尽管肠胃外营养在某种程度上是不可替代的，但在某些情况下不合适或应谨慎使用：

①那些具有正常肠功能和足够营养的人；

②那些需要肠胃外营养的人不到5天；

③心血管功能障碍或严重的代谢障碍尚未受到控制或纠正；

④肠胃外营养并发症的风险预计将超过其可能的收益；

⑤需要紧急手术的患者不应在手术前被迫接受肠胃外营养；

⑥绝症或不可逆昏迷的患者。

2.2肠胃外营养配方

在澄清肠胃外营养的适应症之后，应完全评估患者的代谢状况以及疾病对代谢的影响，应确定治疗目标，并应根据器官，疾病，新陈代谢状态和其他患者的饮用者精确地设计和管理肠胃外营养的公式。静脉注射必须吸收，代谢并排泄TPN的营养素，包括水，碳水化合物，氨基酸，脂肪，电解质，维生素和微量元素，在特殊情况下也可能添加某些特殊营养物质。

2.2.1能量摄入

有必要确定适当的能量摄入量，并避免过度或不足的摄入量。

①经验法则是，成人的每日卡路里目标约为25〜/kg。

肥胖患者使用了调整后的体重，并将体重干燥用于透析患者。

校正重量=理想重量 + 0.4×（实际重量 - 理想重量）

有很多方法可以计算理想体重（IBW）。

男性：IBW = 50 + 2.3×（高度[CM] / 2.54-60）

女性：IBW = 48.67 + 1.65×（高度[CM] / 2.54-60）

您也可以使用简单的公式：

男性：IBW =高度[CM] -105

女性：IBW =高度[CM] -100

②使用 - （Hb）公式估算静止的基础能量消耗（BEE），TEE = BEE×活性指数×应力指数，请参见表3。

蜜蜂（-）：

男性：蜜蜂（kcal/d）= 66.47 + 13.75×实际体重[kg] + 5.0×高度[cm] -6.765×年龄[a]

女性：蜜蜂（kcal/d）= 655.1 + 9.56×实际体重[kg] + 1.85×高度[cm] -4.67×年龄[a]

表3.共同的活动指数和应力指数

2.2.2氨基酸供应

氨基酸的量应根据患者的体重和临床状况确定。 IOUS蛋白质损失或严重营养不良，需要更大的剂量，而肝脏和肾脏功能障碍的患者需要限制氨基酸的量，甚至可以调整氨基酸组成（例如患有肝性脑病的患者使用高支撑链链氨基酸的氨基酸式，以及肾脏功能障碍的患者使用肾脏功能障碍。

足够的非蛋白质卡路里（NPC，IE葡萄糖和脂肪在TNA中提供的卡路里，1G葡萄糖可以提供约3.4kcal的卡路里，1G脂肪可以提供约9kcal的卡路里）对于有效的使用，对于有效的蛋白质需要1G硝基含量的含量氨基酸可提供约4kcal卡路里。

2.2.3非蛋白质卡路里供应

葡萄糖和脂肪是TNA中的两个主要能量底物。脂肪供应小于2.5g/kg。

在某些疾病中，例如呼吸衰竭的患者可以增加脂肪供应，以维持正常的呼吸道熵，而在非手术性肿瘤的患者中，可以增加脂肪供应，以适应身体代谢的变化，在严重的疾病中，胰岛素抵抗或脂肪利用疾病应限制较高的糖含量。 ation。

2.2.4液体体积

应根据患者的日常状况进行计算并提供液体的量。

在正常情况下，可以使用多种方法计算人体的水需求，请参见表4。

表4.每日水的计算方法

在高卡路里摄入量，妊娠，发烧，出汗，腹泻，烧伤，手术排水等的情况下，人体需要增加水。

2.2.5电解质

电解质平衡需要动态监测患者的症状和体液的摄入量和输出，以及血液电解质指示器（即血液，血液钙，血液镁，血液磷等），如果血液钙比正常降低了，但 cline no cancy cancy non ，时间，需要校正血液钙指数，校正的钙浓度（mg/dl）=血钙浓度（mg/dl） + 0.8×（4.0血白蛋白浓度[G/DL]）。

表5列出了在正常情况下针对TPN的成年人的建议的每日电解质需求。但是，应根据临床情况调整实际要求，例如在胃肠道损失的情况下增加并在肾衰竭或高血液电解质水平的情况下减少。

表5.成人建议的每日电解质要求

2.2.6微量营养素

维生素和痕量元素已经具有基本所需量的化合物。

2.2.7药理学营养素

营养方案可以通过添加药理学营养（例如谷氨酰胺和omega-3脂肪酸）来进一步改善。

①可以减少强化或机械通气的患者感染的并发症，并缩短住院时间和死亡率（但是，该研究发表在2013年的新英格兰医学杂志上[9]关于此结论的随机控制研究。

②接受其他手术（例如腹部）或严重非机械通气的患者可能会受益；

③骨髓移植的患者尚不清楚；

④患有烧伤或急性胰腺炎的患者可能会受益；

⑤对儿童人群的研究是有限的。

近年来，许多研究还讨论了omega-3脂肪酸在严重疾病，肿瘤和手术患者中的免疫增强作用，但是方法的局限性是有限的，并且不能提供一致的基于证据的意见。

通常，药理学营养物质的临床使用仍然存在争议，有必要在临床上考虑它。

2.3肠道营养营养的输液系统

在肠道施用的早期，使用了多个瓶子（MB）输注系统，即同时，氨基酸，葡萄糖和脂肪牛奶，顺序输注是无机盐和维生素平行的。

1972年，法国人和“ AIO”（也称为TNA）系统，目的是使肠外部的应用更方便，以便每个患者可以使用硅胶袋和输液管来注入所有营养。

①易于输注，节省时间，降低感染率，降低成本；

②协作使用各种营养素来减少代谢并发症的发生率，例如高血糖和电解质疾病，从而降低监测成本；

③添加脂肪牛奶以降低渗透浓度并减少静脉刺激。

TNA的唯一缺点是无法去除从配置的营养袋中添加的物质。

随着制药行业的发展，为了满足临床需求和方便的使用，药物制造商开发了“三个穴位袋（TCB）”或“双重腔袋（DCB）”的产品，以商业化的式营养的形式，以商业化的营养为单位。人类代谢所需的成分和比率相对标准化。

总体而言，在肠道倡导者TNA中，养分的标准化应用。

2.4肠道营养营养

输注途径可以分为外围静脉（PVC）和中央静脉曲张（CVC），无论是病理位置，护理人员的导管维持技能以及患者主观管的主观感觉和知情性的主观感觉。

外围静脉是指浅表静脉，通常是指上肢的静脉，而成年下肢静脉血栓形成的风险很高，因此如果肠道营养输注纯净，则不适合外部营养。

PVC具有易于静脉曲张的肠道营养，方便的护理，中央静脉管的风险和相对经济的。

表6.肠道营养溶液的浸润浓度的估计

注意：*这意味着大多数患者脂肪的血清为5-6H。

肠外养分不断滴入的最小输注时间必须适应葡萄糖的最大氧化速率（通常为4 ～5 mg/kg/min，严重患者为3 ～4mg/kg/min [1]。

2.5并发症原理，预防和控制外部营养

经过多年的临床实践，额外的肠营养营养的理论，技术和营养剂已经大大发展。

2.5.1管子相关并发症

相关的并发症通常在中央静脉管中发生。

机械并发症通常发生在中央静脉管的穿刺期间，并且不同穿刺位点并发症的类型和发生率不同。

与静脉相关的感染是最常见的和最糟糕的并发症，包括全身感染和局部感染。药物应针对可能的致病微生物和局部致病性细菌耐药性，然后根据细菌培养和药物敏感性储备并使用导管。

随着肠道营养的扩展，与导管相关的静脉血栓形成的发生率逐渐增加。

2.5.2代谢并发症

额外的肠营养营养中的供应不足或成分过多会导致代谢问题。

表7.常见的代谢疾病以及预防和控制外部肠道的原则

人体营养素的代谢疾病可能会导致一些临床紧急情况，或者进一步发展为器官损害。

①由于脂肪和乳液输注速度和 /或剂量的输注速度，脂肪超负荷综合征是一种以血液甘油三酸酯（TG）为特征的综合征。预防和治疗中的IA，出血和弥漫性内部血管是为了了解不同脂肪和乳液来源的特征，避免过度使用，并评估患者的脂质能力，并密切监测血液TG的水平，并立即停止并立即处理。

②在开始营养的患者中，尤其是在能量底物的摄入量后，体内的患者通常会导致磷浓度的迅速下降。由于del妄，癫痫病等）和严重的低磷会导致呼吸肌肉无力，通风不足，甚至呼吸衰竭。

③额外的 - 肠营养肝疾病（PNALD）是长期TPN的常见并发症，包括肝脂肪退化和肝胆汁性疾病，过量葡萄糖过度葡萄糖在进入肝脏中的脂肪症或伴有较久的疾病，尤其是脂肪疾病，尤其是在脂肪中，尤其是在脂肪中，肠道综合征和肠道损害不利，但随着整个传单的脂肪性肝炎，它会伴随着大量的肝脏，而不是在牛longe上，它可能会出现较长的范围。 TPN和高肝酶（每次6至8H），以减少脂肪变性的发生。 尽快刺激肠道（肠道中的营养供应），防止细菌过度生长，口服熊降解的氧气逆转严重的胆囊积聚，选择适当的脂肪牛奶，并提供合适的氨基酸和牛磺酸。

④肠道长期存在。

⑤长期TPN可能会破坏肠粘膜的正常结构。

⑥长期TPN治疗的儿童易受野鸡疾病的敏感性。

在肠道营养支持疗法中，可能会发生各种并发症，在临床实践过程中，我们必须密切监测以及时调整营养液体配方以及时优化周期性的营养方案。

3营养营养的临床药物工作

营养支持者是营养支持团队的重要成员，对临床药房的国内营养支持在2011年增加了培训指南。临床营养的发展。

目前，外部营养支持的工作范围有三个主要方面，为医疗机构提供了肠道营养支持，即评估TNA系统的稳定性和兼容性（请参见“ 1.2”），分析配方的合理性（请参阅“ 2.1 ～2.4”），以及有关无性营养的个人建议，并进行了无性含义的营养和传教士和传教士和传教。

图1.支出器营养临床药剂师工作过程

临床药剂师需要及时回顾TNA医生。生命的饮食和饮食习惯等），并告知患者使用肠道外部的营养袋：

①在滴水过程中，您应该密切注意乳液的外观，如果TNA含有胰岛素，请每1至2H轻轻混合它，以防止低血糖中的低血糖（在长期静态，胰岛素可能会累积，并突然大量的血糖风险为高）；

②如果半透明的乳液层出现在液体表面中，则需要立即摇动它，如果出现了黄油液滴，则会发生不可逆的油和水层。

③不适的即时症状通知医务人员。

临床药剂师应每天对患者的病情进行日常护理。血糖，脂质，血液常规等），并指导肠道营养的并发症中的外部矿物质（包括各种营养素的代谢性疾病，对急性慢性器官的损害，请参见“ 2.5.2”外观等）。

当患者的病情变化或代谢状态发生变化时，临床药剂师需要与主管医生进行积极沟通，并根据国内和外国指南的原则调整肠道营养计划，并在详细的疾病中，并记录了对患者的详细研究（请参阅详细的疾病），并记录了对患者的详细研究（并记录）的疾病，并记录了疾病的详细研究。

参考

Lubos，Cai Wei。

Vanek VW，L，M等人。

DF，HN，Li L L等。

li ning，yu ，Cai Wei。

中国医学协会。

DF，DP等。

T，R等。

WU 。

D，PE等。