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医学视角

健康的梦想是甜蜜的，我带你去追逐

以前经常看到一些病历上字迹飞扬，让人摸不着头脑，一头雾水，仿佛一个字都不认识。 然而，随着无纸化办公时代的到来，医院病历逐渐变成电子版。

从2023年开始，中医诊所也将拥有电子病历系统（按照《中医诊所基本规范》（2023年版）的要求），病历字迹模糊的问题将逐渐不再是问题。 都说电子病历使用起来更方便，但也会出现各种新的问题和风险。 有哪些注意事项？ 我们一起来看看吧。

电子病历的复制粘贴需要审核

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复制粘贴在互联网时代是一个很棒的功能，但是用在电子病历中，可能会出现问题。

通常，医务人员在编写电子病历时，经常会使用复制粘贴功能将某条信息复制到同一份病历中的其他位置，或者移动并复制到多份其他病历中。

这种操作虽然可以节省时间，但也面临着病历真实性的风险：

1.复制粘贴不准确或过时的信息；

2. 复制并粘贴患者的手写签名和指纹；

3、病历资料存在矛盾；

4.使用错误的病历和处方模板...

这可能会导致医疗失误，给医生带来法律风险，也可能导致患者错误的检查和治疗。 风险不容忽视。

翻看网络上有关“复制粘贴病历”的负面新闻，类似的案例还有很多：一男子被诊断出“月经不调”但性别一栏却是“男”、一男子住院后被查出是“男性”。 “怀孕三个月”，一位叔叔被诊断出子宫肌瘤等

因此，医疗机构和医务人员必须努力规避这些风险。

医疗机构必须建立符合法律法规和行业标准的病历书写和管理制度，确保临床记录的准确性；

持续监控复制粘贴功能的使用情况，发现问题及时反馈并采取改进措施；

对使用电子病历系统的医务人员提供相应的指导和培训。

医疗机构因电子病历问题受到处罚

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电子病历推行多年，医疗机构因电子病历受到处罚的情况屡见不鲜。

《电子病历系统功能规范（试行）》规定，任何电子病历数据的创建、修改、删除等操作都会自动生成并保存审核日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等） .)，并按审计项目提供审计日志。 跟踪查看其所有操作员，跟踪查看操作员的所有操作等。

患者门急诊或住院出院后，医疗机构应当及时将电子病历转入存档状态，未经许可不得修改。 纸质病历和电子病历仅记录形式不同，内容应一致。

医院未能妥善保存电子病历

河南某市一起医患纠纷中，发现同一患者同一时期的纸质病历与电子病历不同，且不同时间、不同端口打印的病历内容也存在差异。不一致。

经调查，确定医院打印的4份患者电子病历与电子病历中的“临时医嘱用药方式、用药时间、补充说明、临时医嘱、‘今日出院’项”不一致。在不同时间并通过不同端口打印。 同室母婴的《科室护理记录表》和《婴儿护理记录表》电子签名不一致。 出现这种情况是因为医院没有锁定并保存患者的电子病历。 最终，卫生行政部门对该院作出了行政处罚。

医务人员复制并粘贴患者签名

据山东卫生监督所通报，青岛卫生执法人员在调查一起投诉时发现，一名患者电子病历中，入院记录、住院须知、静脉血栓栓塞等6份病历文件中有12名患者签名。风险评估和分析报告。 它们在字形、书写习惯和粗细方面完全相同。 最终发现，上述12名患者签名中只有一名是患者本人通过电子手写板签署的，其余都是医护人员复制粘贴的。

经检查该医院的病历管理系统，发现电子病历中的患者签名没有进行审查、评估、干预或质量控制。 同时，缺乏制度和制度来系统保障患者诊疗信息的全流程使用。 根据《基本医疗卫生与健康促进法》相关法律规定，对该院给予警告并处1万元罚款的行政处罚。

医生通过12种方式篡改电子病历

据重庆卫生监督所消息，重庆患者田某在手术后与医院发生争执，质疑医院是否告知其术中受伤情况。 执法人员调查发现，患者电子病历归档后已被修改。 经进一步调查发现，邹医生于2020年8月12日查阅田某的电子病历时，擅自修改了病历中的12项内容。 同时，他复印了修改后的电子病历，并冒充科室主任李某的名字签字。 经邓副主任医师亲笔签名，田某的纸质病历以借用的名义从病历科取出，并更换了相关内容。 邹某篡改田某病历的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第三款的规定。 根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条的规定，渝北区卫生健康委员会对邹某作出暂停执业活动6个月的行政处罚。

电子病历允许修改，但必须合理合法！

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书写病历是每个医务人员的基本技能。 书写过程中难免会出现一些错误，修改病历的情况也很常见。 那么谁有权填写和修改病历呢？

修改病历的人员包括书写病历的医务人员及其上级医务人员。 病历填写过程中出现错别字时，应当用双线标明错别字，并保持原始记录清晰可辨，并注明修改时间和修改人签名； 不得采用刮、贴、涂等方法掩盖、清除原始记录。 手写。 上级医务人员有审查、修改下级医务人员病历的权力和责任。

实习医务人员、试用医务人员记录的电子病历应当经医疗机构执业上级医务人员审核、修改和确认。 上级医务人员审核、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应进行身份识别，保存既往操作痕迹，标注准确的手术时间和操作者信息。 签字医务人员应当对病历的质量和安全负责。 病历归档后不得修改。 特殊情况确需变更的，应当经医疗机构医疗部门批准后进行变更，并保留变更痕迹。

《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定主要适用于手写病历，对于错别字、不规范用语等只能按照规定进行修改； 修改不得影响病历的真实性。 为了掩盖诊疗错误，或者获取某种利益，将真实的诊疗过程修改为虚假的诊疗过程，属于篡改病历，捏造虚假患者或者诊疗行为，属于伪造。医疗记录。

【主管有话要说】

对于医院来说，电子病历的重要性不仅在于记录当前的诊疗过程，也是医疗纠纷和诉讼的重要依据。 如果因为医生懒得审核而导致病历有误，不仅会侵犯患者的健康权益，还会使医生在医患纠纷中处于追责的被动地位。 医疗机构应高度重视电子病历书写、保存、修改等方面的规范管理，严格执行医疗安全和质量管理制度，做到防患于未然！

主编丨宋波主编丨赵力法务丨金鑫

评论 | 王菲、林霞、郑世昌、邓茜