美国医疗电子化十年耗资360亿美元仍一团糟：数字革命为何失败？

美国医疗电子化十年耗资360亿美元仍一团糟：数字革命为何失败？

美国政府曾经声称，在将医疗记录进行电子化之后，医疗系统将更加完整，更安全，更实惠。该系统已经在十年内花费了，但是根本原因是数字革命出现了出现问题。在这方面，《财富》杂志和凯撒健康新闻进行了联合调查。

原始文章发表于：2019年4月发表的《财富》杂志

原始标题：“饮食数千点”

现年47岁的安妮特·莫纳克利（ ）曾在佛蒙特州（）担任律师，后来转为酒店所有者。最近，她的头部疼痛，调整姿势后的疼痛恶化了，而且感觉不像通常的偏头痛。 2012年11月底，她两次去了斯托的家庭诊所接受治疗，但疼痛并没有增加。

两个月后，死于大脑动脉瘤。尽管有所有症状并及时去看医生，但直到她去世前几天被送往急诊室之前，她才有任何检查或诊断。

的丈夫起诉了拥有联邦认证的Stowe 医生的工作部门。佛蒙特州新雇用的助理律师欧文·福斯特（ ）被任命为捍卫政府。尽管这似乎是医疗事故的典型情况，但即将成为一个大发现。他的老板美国检察官克里斯蒂娜·诺兰（ Nolan）称其为“新的医疗欺诈领域”，并提起了他的第一个诉讼，并获得了佛蒙特州有史以来最高的经济薪酬。

福斯特开始研究的病历，发现一个困难的问题。政府在法庭文件中声称，她的医生已经考虑了动脉瘤的可能性，为了排除该动脉瘤的可能性，医生要求通过诊所的软件系统进行头部扫描。从理论上讲，该测试会在摩纳哥利发现脑出血。但是医生的指示没有进入测试室，根本没有被送出。

该医院的软件是（ECW）开发的电子病历系统，称为EHR。 ECW是美国病历软件的主要销售商之一，目前在美国拥有850,000名专业用户。福斯特（）很快就收集了一份令人不安的报告，这是消费者权利保护局业务改进协会提交的投诉，主要是关于ECW用户小组引起的问题，并且还整理了全国范围内提交的法律诉讼，表明该公司的技术不如声称的那样先进。

在此之前，福斯特（）和大多数美国人一样，对电子病历知之甚少，但他很快收集了有关ECW软件的主要问题的线索，其中一些可能会使像 这样的患者处于危险之中。

最终的证据来自2011年针对该公司提出的指控。布兰登·德莱尼（ ）最初是英国警察，并转向了电子病历专家。 2010年，纽约市雇用了他在莱克斯岛（ ）启动ECW系统。里克斯岛（Ricks ）是一名监狱，有100,000多名囚犯被监禁。德莱尼加入公司后不久，他发现系统中许多令人不安的问题也是他指控的基础。该指控说，该系统中患者的药物清单是不可靠的，而且处方药也无法开处方，并且最近停止的药物将被证明是最近被服用的。有时，电子病历列出了患者的药物状况，但这些笔记是医生写给另一名患者的药物，因此很容易误诊或开出错误的药物。 2010年，大约有30,000张处方缺乏准确的开始和停用日期，这可能导致药物不足或过量的问题。 得出的结论是，ECW系统没有准确地跟踪检测结果，并且根据他的统计数据，有1,884个测试没有给出结果。

2015年，佛蒙特州正式启动了联邦调查。

图像来源：for

政府发现，ECW系统中的面条守则通常会感到困惑和错过。如果解决一个故障，则会出现另一个故障。例如，用户界面提供了需要检测或调用诊断图像但通常无法使用的方法。该软件可以检测并警告用户某些药物相互作用有危险，但是医生不知道只要定制药物订单，警报就会停止。福斯特说：“就像我在开车一样，收音机正在打开，雨刮器正在工作。一旦我打开转弯信号，刹车就突然失败了。”

政府表示，ECW系统没有采用标准的药物法规，有时甚至没有采用实验室和诊断代码。

该案没有提交陪审团进行审判。 2017年5月，ECW与政府支付了1.55亿美元的和解，据称是“虚假的陈述”，并返回了推广其产品的客户，其中一种赚了数万美元。尽管有创纪录的和解金额，但该公司拒绝了不当行为。 ECW多次被要求发表评论，但没有收到任何回应。

如果故事意外结束，那就是：美国政府提供资金来帮助软件应用程序，并且资金尚未被削减。或者应该说：实际上，您一直在为软件提供资金。

说到这一点，这是一个奇怪，悲伤和令人讨厌的故事。重点不是诉讼，也不是仓促的技术。确切地说，这是一个容易发生的行业，并以非常私人的方式与每个人的生活联系在一起。故事的核心是医疗系统价值3.7万亿美元，但在十字路口徘徊。最后，有一系列无意的后果，这是一个大想法，这似乎引起了时代的趋势。

虚拟魔术子弹

电子病历应该在使药物更安全，提供更好的护理，赋予患者更多的权利甚至节省金钱方面发挥重要作用。支持者声称，将来，研究人员可以使用系统中的大数据来找到最有效的治疗方法，同时大大减少医疗错误。相应地，患者也可以拥有真正的便携式病历，可以立即将病史发送给该国任何地方的医生和医院。当急诊室救援正面临生命决定时，病历至关重要。

但是，自美国前总统奥巴马签署了一项法律以加速与联邦政府的医疗记录数字化的法律，联邦政府投资了大量360亿美元，但没有取得任何不错的成果。 News and 杂志共同采访了100多名医生，患者，IT专家和管理人员，医疗政策领导人，律师，政府高级官员以及来自几个电子医疗记录提供者的代表，包括两家公司的首席执行官。采访显示了一个不幸的机会：现在，美国成千上万的电子病历还没有形成电子信息生态系统，并且仍然处于凌乱而不一致的状态。此外，促进电子病历迫使医疗机构与几乎难以忍受的技术相关，将电子病历行业的年销售额提高到130亿美元。

2009年2月，乔·拜登（Joe Biden）观看了巴拉克·奥巴马（ Obama）签署了《美国恢复与再投资法》，其中包括促进电子病历。图像来源： - getty

一方面，努力实现了他们的目标。现在有96％的医院使用电子病历，在2008年只有9％。但是，在大多数其他方面，新技术远未达到目标。医生抱怨该系统笨拙且不直觉，并且还花费大量时间点击，打字和处理麻烦，而不是对患者的影响。与全球网络ATM不同，有700多个电子病历系统供应商，它们之间没有彼此通风，这意味着医生仍然需要使用传真和CD-ROM来传输医疗数据。同时，患者查看病历仍然不便，但他们只是做不到。

许多人说，电子病历的最初意图是提高费用而不是增强患者护理，因此它不会降低成本，并且“提高费用”，也就是说，账单支出增加（但有人说该系统更容易检测欺诈）。

更严重的是，凯撒健康新闻和《财富》杂志进行了长达数月的联合调查发现，政府提倡的电子病历并没有简化医疗过程，而是导致了许多未知的安全风险。调查发现，与软件故障，用户错误或其他缺陷有关的成千上万份惊人报告涉及患者死亡，严重伤害和运气，以摆脱危险。大多数信息都淹没在政府资金和私人信息中，鲜为人知。

导致问题更加复杂的是根深蒂固的机密政策，这对于公众来说很难了解软件故障，因为它已被保密。电子病历供应商经常强制对合同的“限制”，以防止买家谈论安全问题和软件安装不佳，但一些客户已经对法院表示不满。此外，原告说，医院经常拼命拘留受影响的患者或家人的病历。两位坦率地指出的是电子病历问题的医生要求不要在报告中透露他们的名字，并补充说，他们所工作的医疗机构被禁止告诉外界。助理检察官福斯特说，“沉默之墙”保护了电子病历供应商。

尽管该软件减少了手写时代的一些常见临床错误，但华盛顿特区 的研究人员Raj 记录了与电子病历相关的新错误方式，他认为新出现的问题是危险的，实际上可以预防。他说：“我们不能在全国范围内发布，并要求立即解决该问题，其他地方的患者可能会受到同一问题的影响，不应发生。”

戴维·布伦森哈尔（David ）曾在奥巴马政府担任国家健康信息技术协调员，并且是电子医疗记录计划的设计师之一。他向凯撒健康新闻和财富承认电子病历“没有发挥潜能。基本上没有人会说他们已经发挥了潜力。”

的Raj （）与Zach 博士从中学习眼神跟踪，以了解医生如何使用电子病历系统。图像来源：TJ for

2017年1月，前总统奥巴马还在接受VOA的采访时指出，电子病历是他最令人失望的工作之一。他叹了口气：“实际上，仍然有大量的文件工作……医生也必须输入信息，护士一直浪费时间管理。我们投入大量资金来鼓励每个人数字化并赶上世界其他地区。现实比预期的要困难得多。”

Sima Verma是监督当前电子病历的和 （CMS）主任。她对花费数十亿美元在研发上花费数十亿美元的软件无法共享数据，这是一个没有办法的电子桥，她感到不安。她在2月接受《凯撒健康新闻与财富》杂志采访时说：“供应商以各种方式开发了系统，并且可能会顺利进行或可能遇到问题。” “但是我们没有考虑系统如何连接。这是最大的漏洞。”

在该计划的支持者中，没有人比前副总统乔·拜登（Joe Biden）更难过。在2017年在华盛顿的医疗领导人的一次会议上，他谴责将儿子Bo的病历从一家医院转移到另一家医院。拜登说：“我儿子已经与第四阶段的胶质母细胞瘤作战了一年，这让我感到震惊。” “我什至无法获得他的病历。我仍然是美利坚合众国的副总统……这是一场噩梦。这是荒谬的，对于我们的医疗系统如此糟糕，这太荒谬了。”

桥梁无济于事

拜登会告诉您，最初的想法实际上很聪明。数字化浪潮几乎席卷了每个行业，一方面是破坏的，有时它提高了效率。也许没有比医疗更值得数字化的行业。以前，生命检测和潜在的挽救生命的数据被锁定在堆积的文件中，并在全国各地的医生办公室堆积了。

钢柜的记录几乎一文不值，每个人都同意，尤其是在第一次。评论家说，问题是政策制定者如何改变其使用。

贝丝以色列女执事医疗中心首席信息官约翰·哈兰卡（John ）说：“每个想法都是善良的，可能会带来社会利益，但是当结合想法并贴上医生时，它将严重影响实际的业务。”他曾在乔治·W·布什（ W. “在美国，每个患者都有11分钟的咨询。您需要表现出同理心，眼神交流，输入大约100个数据，并且永远不会犯错误。这是不可能的！”

News and 杂志调查了20多个医疗疏忽案件，其中包括涉嫌造成伤害的电子病历，发生了不当变化，或者对患者隐藏了无限制的护理。在这种情况下，经常在审判前达到定居点，并附有严格的保密承诺，因此诉讼的法律意义通常是不可能判断的。电子病历供应商通常在其合同中清楚地规定了所谓的“免责声明条款”。如果医院因医疗渎职行为起诉，即使与技术问题有关，也不承担任何责任。

但是，就像 的案例一样，一些诉讼确实可以将隐藏的真理带到表面上，这是非常令人信服的。

罗恩斯基（）在投诉中声称，他被救护车于2015年3月2日下午被救护车带到圣莫尼卡（Santa ）的圣约翰医疗中心。这位年轻的律师严重头痛了两天，发烧使他头晕目眩，并很难告诉911操作员的地址。

医生怀疑是脑膜炎，因此他进行了脊柱穿刺。第二天，一名传染病专家下令在医院的电子病历系统中进行关键的实验室测试，以检查脊髓液中是否有任何病毒，包括单纯疱疹。

建立了数百万美元的电子病历系统，有些人认为该公司是医疗软件领域的凯迪拉克，大约四个月前安装。尽管说明出现在Epic的屏幕上，但它们并未传输到实验室。根据在2017年2月在洛杉矶高等法院提起的诉讼，事实证明，Epic的软件尚未通过实验室的软件实现完整的“对接”。他声称测试结果和诊断延迟了几天。在此期间，他由于疱疹性脑炎而遭受了不可逆转的脑损伤。起诉书说，由于错误，医生推迟了罗尼斯基（）使用一种名为的药物，服用该药物可能会大大减少的脑损伤。

Epic否认其软件承担责任或具有缺陷。该公司表示，医生在发送指示时没有按正确的按钮，而医院（而不是Epic）已配置为与实验室的接口。法庭记录显示，EPIC是美国电子病历最大的制造商之一，也是美国最精英医疗机构的主要供应商，2018年7月悄悄支付了100万美元。该医院和两名医生总共支付了750万美元，另一名针对第三名医生的案件正在接受审判。现年34岁的正在努力恢复自己的生活，并拒绝发表评论。

数据表明，在或 中发生的事件实际上非常普遍，并且有些意外。在类似的情况下，关于谁应该承担责任的来回讨论实际上只是问题的一部分：系统经常感到困惑（并且缺乏正确操作的培训），结果是当事方并不意识到这一错误。很难清楚地解释从哪里开始计算人类错误以及从哪里开始计算技术缺陷。

电子病历有望将所有患者记录都放在同一位置，但这通常是问题所在。某些信息至关重要，或者及时性很重要，但是通常会浸入大量数据中。在快速的医疗决策中，很可能会在复杂的下拉菜单中错过关键信息。

13岁的 对乳制品过敏，但医院为牛奶提供了益生菌。根据母亲提起的诉讼，两剂药物使她陷入了“完全呼吸窘迫”，并导致了肺部塌陷。 12岁的罗里·斯坦顿（Rory ）在体育课上划伤了他的手臂，急诊室医生根据电子病历不完整的测试结果将他从医院出院。还有42岁的托马斯·埃里克·邓肯（ Eric ），他于2014年从达拉斯一家医院返回家中。邓肯在一周后去世。

许多类似的案件最终诉诸法律。通常，医生和护士将指责病历系统中的技术问题。电子病历供应商指控人为错误。同时，案件正在增加。

这是一家私人医疗分析公司，声称从2007年到2018年记录了18,000起具有电子病历的安全事件，其中3％的患者受伤，包括7例死亡。一位主管说，死亡人数被“严重低估”。

该集团在华盛顿特区的一家患者安全监督机构进行的一项2016年研究发现，医院电子病历系统中的处方（也是政府需要认证的职能）通常在每个系统中采用不同的配置。在测试模拟中，有39％的病例未能标记可能有害处方，而13％的病例可能是致命的。

在过去的几年中，皮尤慈善信托基金（Pew Trust）启动了电子病历安全计划，主要是为了解决诸如可用性和与患者的正确病历匹配等问题。这似乎是一项简单的任务，但是即使是由同一电子病历提供商制造的系统也常常失败。根据皮尤（Pew）的说法，在某些机构中，匹配精度仅为50％。患者还发现了这个问题。凯撒家庭基金会（ ）在一月份进行的一项调查发现，五分之一的患者发现其电子病历中有错误。

负责认证医院的联合委员会警告说，包括电子病历和医疗设备警报中的85％至99％的错误警报。 （俄勒冈州卫生与科学大学研究人员进行的一项研究估计，在重症监护病房工作的临床医生每天可能会受到高达7,000个被动警报的影响。）过度警告可能会造成危险。在2014年至2018年之间，该委员会计算了170名志愿者报告有关警报管理和警报疲劳造成的伤害的报告。警报疲劳是指医务人员忽略偶尔有意义的信息，因为他们受到太多不必要的警告的影响。在170例病例中，有101例导致患者死亡。

宾夕法尼亚州患者安全机构是一个独立的国家机构，负责收集有关负面事件的信息。从2016年1月到2017年12月，计算了与医学IT技术有关的775个“实验室测试问题”。

当然，在手写笔录的时代，有很多医疗错误。例如，当医院工作人员误解医生的笔迹或误读图表时，可能会导致致命后果。看到有多少医生更愿意手动操作，而不是使用电子病历，这可能是一个问题。华盛顿医疗中心的急诊医师亚伦·扎卡里·赫廷格（Aaron ）说，在与其他医生共享重要的患者信息时，他会将信息写在白板或纸巾上，然后将其放在同事的计算机键盘上。

美国食品药品监督管理局（FDA）不要求提交有关电子病历安全事件的报告，并且必须报告与医疗设备有关的事件。但是在FDA Maude的负面事件数据库中，相关事件的数量飙升了，并且数据库现在已成为针对各种系统警告的特殊公告板。

为了使情况更加复杂，医疗机构几乎总是根据自己的要求来定制整体电子病历系统。自定义行为使每个系统都与其他系统特殊且难以比较，进而使错误来源难以确定。

马丁·麦卡里（ ）是约翰·霍普金斯大学（Johns ）的外科肿瘤学家，他是2016年广泛引用的研究的合着者，将医疗错误列为美国第三大死亡原因。他认为，电子病历的安全性有所改善，包括最近有助于遏制阿片类药物流行的调整。但是他说：“我们只是用其他问题代替了一些问题。过去，我们与手写的涂鸦手写和信息丢失进行了斗争。现在，问题已经成为患者在编写处方和处方时是否错了。系统提示尚不清楚。”

德克萨斯大学西南医学中心的儿科医生约瑟夫·施耐德（ ）认为，到电子病历的纸质病历就像从马车转向汽车一样。但是他补充说：“但是医疗'汽车'刚刚发展到1960年代，没有安全带和安全气囊。”

施耐德回忆起他的同事们不明白为什么许多笔记消失了莫名其妙的事件。他们在发现问题的根本原因之前仔细研究了它，因为医生一直进入支撑符号，即{}，甚至供应商的代表都不知道使用括号会删除中间文本。 （说，电子病历制造商最初指责医生遇到问题。）

从国家护士联合会到德克萨斯医学协会再到食品药品监督管理局的领导人，一个广泛的联盟长期以来呼吁监督电子病历安全问题。其中最直言不讳的是，他领导了国家医学人为因素中心，这是一个致力于优化医疗技术安全性和可用性的30人。拉特瓦尼（）早年就从事国防行业，研究了直观的信息显示问题。他说，2012年去时，他对“使用的数字界面类型”感到震惊。

及其同事在去年发表在《卫生事务》杂志上发表的一项研究中研究了2012年至2017年的三家儿科医院的药物错误。研究人员发现，其中3243个部分是由于电子病历的“可用性问题”，其中约有五分之一可能导致患者受伤。他说：“不良界面设计和执行不当会导致错误，有时甚至是死亡，这是令人难以置信的，并且完全解决了。” “我们不应该让患者受伤。”

通过眼睛跟踪技术，使用视频来显示在两个领先的美国电子病历系统上执行基本任务时犯错的容易。例如，急诊室医生在开处方泰诺时会看到下拉菜单，其中列出了86个选项，其中许多与当前患者无关。医生必须仔细阅读清单，以避免订购错误的剂量或药物方法，许多人确实会订购错误的剂量或药物。一个估计表明，在大约1,000张处方中，医生意外选择了栓剂剂量（系统中的“ PR”），而不是片剂的剂量（“或”）。此错误不会损害患者，但是其他药物的错误可能会损害患者并发生。

今年早些时候，人为因素中心共同赞助的网站和公众意识运动与美国医学协会呼吁更多地关注不断扩大的错误。他们将电子病历“ EHR”的缩写更改为“经常错误”（）的缩写，也请愿国会。 正在推动建立中央数据库以跟踪相关错误和负面事件。

其他人则转向社交媒体发泄。兰德（Rand）的卫生政策研究员马克·弗里德伯格（Marc ）也是一位执业的主要护理医生，在上主持了标签，鼓励医疗保健工作者说苦涩。上个月，上的一个开玩笑的帐户严重批评了Epic，注册仅五天后，有8,000多个关注者。第一条推文模仿了Epic的霸气语气：“我发现医生与患者有眼神交流。必须停止这种恐怖行为。”

尽管电子病历系统被指控犯有许多犯罪，但主要的问题是频繁的疏忽会给用户带来更大的麻烦。

以路易斯安那州 的医疗助理Lynn 为例。在未经审查的2015年诉讼中，Qiao Wen声称Epic的软件未能发出有关药物的关键警告。 Qiao Wen的血栓形成风险很高，尽管病历有记录，但医院还是向她开了药，以限制心脏手术后的血液流量。她有坏疽，下肢和前臂截肢。 （ 表示，尽管它无法对诉讼中的案件发表评论，但“仍然会努力工作，以确保患者安全，坚信可以更好地完成电子病历。” Epic拒绝发表评论。）

该诉讼声称，由于“大量的重复数据”，Epic软件“非常复杂和理解”，许多医生也有类似的抱怨。 Qiao Wen表示，医疗费用已超过100万美元，将被永久残疾。该诉讼还指出，她的丈夫理查德（​​）必须尽早退休，以照顾她。各方拒绝置评。

倦怠蔓延

Numb的重复，盒装和无尽的下拉菜单都构成了所说的“认知负担”。在巨大的压力下，医生精疲力尽，越来越多的人选择提早退休。

近年来，“博士倦怠”迅速升至医疗议程的顶部。 2018年的梅里特·霍金斯（ ）的一项调查发现，多达78％的医生表现出倦怠症状。一月份，哈佛大学公共卫生学院和其他机构将其视为“公共卫生危机”。

他是 研究的合着者之一，他认为主要原因是“设计较差的电子病历的增加……要求医生在无法直接帮助患者的事情上花费越来越多的时间。”

很少有人否认美国卫生系统的快速数字化已经实现了行业转型。随着电子病历的普及，医学的外观和感觉也发生了变化。现在，医生正在打字，计算机上的屏幕比患者更多。患者不喜欢这种变化。对于医生而言，每天的开始和结束都面临屏幕，结果可能是麻木。

“坐在病人面前有太多事情要做，总共可能只有7到11分钟。我如何有时间仔细聆听？”约翰·亨利·帕菲夫林（John Henry ）是一名医学人类学家，主要为患有倦怠的医生提供建议。 “如果您进入医疗领域的原因是进行互动，那么在现有系统中，您只是一种工具，即非人性化。”他发现，在电子病历转变期间，许多医生都离开了。他说：“这是一场灾难。”

宾夕法尼亚州医院系统的医生兼首席信息官哈尔·贝克（Hal Baker）说，除了使医生的关系复杂化之外，电子病历的某些方面也使医学更加困难。 “医生必须在病历和患者之间进行变化。”他指出，这是异常且潜在危险的。 “您在开车时无法发送短信。我从未见过首席执行官在主持董事会会议时做笔记，当然，我从来没有听说过在试验期间担任速记员的法官。但是在医学领域，我们要求医生从手写到[计算机输入]医疗记录，计算机接口很复杂。”

尽管医生可能在诊所期间打字，但医生通常说，此后他们将不得不花更多的时间，无论是午餐还是深夜，才能完成笔记并跟上电子病历（发送转介，回应患者并解决代码问题）。是的，电子病历不会减少文书工作，该系统仅将标题工作转移到，这需要大量时间。 to the 2017 , spend about 6 hours a day on , 44% of which are spent on and work, such as bills and codes.

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然而，并不是每个人都同意所有想法都正确。不久之后，“实际使用” 成为许多繁琐政府计划的贬义代称，实际上就是让医生做一些无聊的事，比如每次就诊时都要勾选病人吸烟状况的方框。

当时的电子病历供应商圈子是收入20亿美元的行业，虽然对一系列需求很不满，却因为政府360亿美元的投资赚了一笔。正如电子病历供应商健康中心的首席执行官拉斯蒂·弗朗茨所说：“整个行业的情况是，'支票就挂在面前，必须达到这些要求才能拿到，所以就这么做吧。'”

哈兰卡在布什政府和奥巴马政府中均积极支持该倡议，他认为快速启动的压力主要因为愿望清单太过分。“18个月内就要从规定变为可实际使用的产品，太快了。”他说，“就好比让九个女人一个月内生个孩子。”

一些参与该项目的人承认，实际推进过程并不像预期一样容易或无缝，但他们认为这不是重点。奥巴马于2009年任命安尼斯·乔普拉为美国第一位首席技术官，他表示该项支出只是“首付”，最终目标是从根本上改变美国医学，搭建数字基础设施，支持基于医疗服务质量和结果的新型支付方式。

鲍勃·科彻是一名医生，也是风险投资公司维纳克的明星投资人，2009年至2011年他曾经在奥巴马政府担任医疗和经济政策顾问。他不仅为奥巴马政府推出该政策辩护，还表示不同意认为政府倡议完全失败的说法。“电子病历已经完全达到宣传和期望。”他说，强调说电子病历也是技术基础，将支持一系列创新，患者可以从智能手机上访问医疗记录，也可以协助人工智能进行医疗调查。有些人就指出，系统收集医疗数据方面的价值是纸质病历无法实现的，例如密歇根州弗林特市的儿童因为受污染的水而中毒。

但鲁斯蒂·弗兰茨听到关于电子病历的信息截然不同，更重要的是，抱怨都来自于客户。

这位工程师曾经在斯坦福大学求学，2015年在担任首席执行官，而在医生办公市场的电子病历方面是每年销售达5亿美元的重量级公司。不过他收到的产品反馈并不友好。在拉斯维加斯曼德勒海湾度假村，他第一次站在台上面对成千上万的客户，当时他上任才四个月。他告诉《凯撒健康新闻》和《财富》杂志：“人们排着队在麦克风上对我们喊：'没有提供稳定的软件！高管团队找不到人！服务体验非常糟糕！'”（他现在将该事件称为“吐槽大会。”）

职业生涯大部分时间里，弗兰茨一直在医疗行业跳来跳去。在医疗设备公司工作时，他对电子病历大跃进充满嫉妒和敬畏。“行业先是经历了达尔文式自然发展，然后赶上了经济刺激计划。”弗兰茨说，他指责政府采取的监管措施太过简单。“软件猛然间启动，实在过于仓促所以没能支持治疗。”他说。 “只是支持了公司争取激励。我工作的公司也串通其中。“

说是串通可能都宽容了些。《凯撒健康新闻》和《财富》杂志发现针对该公司的一系列诉讼案，从蒙大拿州的白硫磺泉镇到威斯康星州的到尼尔斯维尔。2013年，俄亥俄州贝尔方丹的玛丽·鲁坦医院在联邦法院起诉（之前叫），声称于2011年安装存在“重大缺陷”的软件，使用过程中遇到数百个问题。

医院聘请的一位顾问评估了的系统，撰写了60页的报告并提交法院，他指出“许多功能缺陷”，称该软件“不符合预期目的。” 顾问写道，一些患者信息记录得不准确，可能“导致重大的治疗风险，至少会造成不便，最严重的情况是造成医疗事故甚至死亡。”顾问报告还指出，玛丽·鲁坦医院遇到的问题包括软件会随机改变患者的性别，或检查后丢失医生的观察结果。他发现，该公司解决问题有时要花费数月。据报道，有一个与医生笔记有关的IT票据会莫名其妙地自行删除，据说要10个月才能解决。（该顾问还指出，安装软件的其他医院中似乎也出现了类似问题。）

俄亥俄州的医院为电子病历系统支付了超过150万美元，声称公司违反了合同。回应称，对诉讼中提出的索赔提出异议，2015年便已解决相关问题，而且“法院就指控并未调查出违法事实。”医院拒绝发表评论。

从那时起，政府认定的软件符合刺激计划的要求。到2016年， 已经拥有超过19,000名获得联邦政府补贴的用户。

2017年12月，佛蒙特州牵头的联邦调查几个月之后，美国司法部也传唤了该公司。弗兰茨告诉《凯撒健康新闻》和《财富》杂志，正积极配合调查。“公司没有欺骗之举，不过四年前还没产生效果。”他说。弗兰茨还强调自己任职期间实现了“迅速发展”，2017年以来获得了五项行业奖项，并且客户“反应非常积极”。

是另外一家领先的电子病历供应商，从刺激计划中受益，也被众多不满的客户起诉，2012年前格伦·图尔曼一直担任公司领导。他承认在该行业迅速推出市场比其他事都重要。

“当时情况很混乱。结果让人意想不到。” 图尔曼说。“所有公司都在说，这次是难得的扩大市场份额的机会，要倾尽全力，有问题以后再回头解决。”公司提交证券交易委员会的文件显示，司法部已经对其开展民事调查。在一封电子邮件中表示，无法对进行中的调查发表评论，但司法部的民事调查与其在调查开始后收购的业务有关。

推广方面大部分混乱之所以发生，是因为联邦政府对急于通过刺激计划赚钱的公司控制很少。就像一场淘金热，似乎任何系统推广时都可以自称已获“联邦政府批准”。医生可以在好事多超市和沃尔玛的山姆会员店购买折扣软件。 出售的“”系统价格为11,925美元，然后根据政府的激励措施赚钱。

2009年顶级供应商像摇滚乐团一样，在全国举行了一次“激励之旅”，一共走了约30个城市。每到一处都向出席推介会的医生提供“个性化分析”，介绍政府的激励措施能帮着赚多少钱。电子病历销售方跟制药公司套路一样，都选在豪华酒店的高级晚宴上吸引医生。一家颇具进取精神的软件公司还推出了“以旧换新”活动，只要医生愿意将当前使用的病历系统换成新款，就能获得3,000美元奖励。则在豪华酒店举办“仅限邀请出席”的晚宴，主要向医生介绍如何利用刺激措施获得更多报酬，争取有希望的奖励等等。提供了免费的购买计划，帮助医生“将电子病历方面的投资回报最大化。”（公司发言人表示，该公司的“晚餐本质上是教育，主要帮助医生了解政府的计划。” 没有直接回答有关推广活动的问题，但表示因为“向全球数十万名护理人员提供软件和服务感到自豪。”）

电子病历本来应该降低医疗成本，至少可以防止重复检查。但随着联邦政府开启刺激计划，许多人对能否真正节约成本表示怀疑。即便国会审计师逐步揭开真相，支持者还是大肆宣扬节约了800亿美元的成本。陪审团尚未给出定论，不过人们越来越怀疑数字革命可能鼓励过度支付和新型欺诈和滥用，从而导致医疗成本提升。

2012年9月，媒体报道暗示一些医生和医院使用新技术不当地提高收费，这种做法被称为“费用上调”，当时负责人凯瑟琳·西贝利厄斯和司法部部长埃里克·霍尔德警告业界不要“耍弄系统”。

还有越来越多证据表明，一些医生和医疗系统可能夸大了对新技术的使用情况以争取刺激资金，可能存在针对医疗保险和医疗补助的巨大欺诈，解决起来可能要很多年。2017年6月，检察长估计，医疗保险官员向医院和医生提供了超过7.29亿美元的补贴，医院和医生并不配收到这些钱。

每个州管理自己的医疗补助计划，表现也没好到哪里。根据检察长报告，审计17个州计划时发现有14个州已经超额支付，超过6600万美元。

上个月，参议院财政委员会主席爱荷华州共和党参议员查尔斯·格拉斯利严厉批评称，医疗保险和医疗补助服务中心只追回了虚假付款中一小部分，他称之为“往大海里吐痰”。

由于电子病历供应商竞相争取刺激资金，也被指犯下了惊人且伤及病人的欺诈行为。除了美国政府与达成价值1.55亿美元的虚假申报案之外，联邦政府也与另外一家大型供应商，总部位于坦帕的达成就类似指控达成和解。今年2月，该公司与政府达成和解，金额刚超过5700万美元，既未否认也未承认存在不法行为。“这些都是企业贪婪的案例，公司把利润看得比什么都重要。”佛蒙特州的联邦检察官克里斯蒂娜·诺兰表示，其办公室负责相关案件。（ 回应称，没有处理指控或达成和解，但表示“将努力成为质量、合规性和透明度方面的领导者。”）

Tower of Babel

2017年年初，新上任的医疗保险和医疗补助服务中心主管西玛·维尔玛走了一大圈，专门倾听。她走遍了美国各地的医疗机构，不管是在大城市和农村小诊所，从一线医生口中听到的是，人人都讨厌电子病历。“医生倦怠是实际存在的。”她告诉《凯撒健康新闻》和《财富》杂志。医生谈到了从其他系统和医疗机构获取信息的困难，也抱怨了政府的报告要求，认为种种要求很麻烦而且没有意义。

2017年夏的一天，之前她听到的抱怨突然跟自己密切相关。一次家庭度假后回印第安纳波利斯的路上，身为医生的丈夫倒下了。接下来几个小时极为疯狂，这位医疗保险和医疗补助服务中心主管接到了急救人员和医生几个电话，问她知不知道丈夫的病史，有没有可帮助挽救生命的信息。她立刻打电话问印第安纳州给丈夫治过病的医生，原本应该是完整的信息，她却只能拼命拼凑各种零碎信息。还好她丈夫保住了性命，但从中可看出现有医疗信息生态中固有的功能障碍和危险。

医疗保险和医疗补助服务中心主管西玛·维尔玛正负责研究医疗“信息阻断”，压制言论的条款等。图片来源： by TJ for

Act最初愿景的关键部分便是电子病历之间应该交流，政府要求各系统最终要实现互通。

愿景的制定者没有预料到的是与之相悖的商业激励措施。信息自由交流意味着患者可以在任何地方接受治疗。虽然可能不愿承认，但许多医疗机构都不愿意将病人送到竞争对手的医生诊所或医院。此类失去的收入还有个专门术语：“泄漏。”严格控制患者的病历是一种预防方式。

布鲁门撒尔说，病历数据具有大量的专有价值，目前他在从事健康研究的慈善机构英联邦基金会担任负责人。让医院放弃病历数据“就像要求亚马逊与沃尔玛分享数据一样。”他说。

布鲁门撒尔承认，未能及时掌握不正当的业务情况，也没有预见到让各系统互相沟通面临的挑战。他补充说，强制互通有些早，全国90%的医疗机构还没有搭建起系统，也没有数据可交换的时候下达指令似乎不现实。“当时我们有个说法，就是互通之前得先得运转起来。”他说。

由于对各系统沟通缺乏真正的激励，行业发展得颇为坎坷。一些医疗机构与其他机构有选择链接，或加入区域交流，但并不稳定。2013年，一个由支持名为的互通网络成立，但Epic等大公司并没有加入。 （“刚开始，没人邀请也没人允许Epic加入。” Epic研发部高级副总裁苏斯米特·拉那说。 执行董事吉廷·阿斯纳尼表示，“我们反复邀请了各大电子病历供应商……还向Epic多次发出公开和私下邀请。” ）

然后，随后Epic支持了另外一项同样的工作。

去年春天， 维尔玛努力推动分享工作，后来又承诺对抗“信息阻断”，威胁对行为不当者实施处罚。她承诺减少医生的文件负担，不再保护电子病历行业压制言论的条款。至少在减少医生负担方面，“人们一致认为有必要，而且应该由政府推动。”她说。去年夏天出现了进步的迹象，Epic和两家行业巨头终于开始分享信息，虽然只是刚起步。

然而，只要一涉及患者，真正的分享就会叫停。尽管联邦要求医疗机构向病人及时提供病历，且病人可以选择格式，费用要低（政府建议收取6.50美元的固定费用或更低），但病人想拿到病历还是非常艰难。2017年耶鲁研究人员的一项研究发现，美国83家顶级医院中只有53%提供表格，供患者选择如何获得完整病历。不到一半的医院通过电子邮件发送病历。其中一家医院收取超过500美元的费用。

有时，仅仅想查看病历都会引发诉讼。塔尔萨的律师詹妮弗·德·安吉利斯就经常指控医院扣押客户的病历。她说，医院方面称想查看病历要么支付高额费用，要么得获得法院指令。德·安吉利斯补充说，有时怀疑病历已经被篡改以掩饰医疗差错。

可以看看5岁的乌里亚·R·罗奇，2014年10月2日他的手意外砸到学校一扇门上，手指出现挫伤和割伤。五天后，修复手术出现问题，麻醉导致出现永久性脑损伤。罗奇住院期间22天内，Epic电子病历访问超过76,000次，他父母提起的诉讼辩称，许多条目已经被“修改、调整，可能在麻醉出现意外后删除”。医院否认存在不当行为。2016年11月该案件结案，条款保密。

接受采访的其他十几位律师提到了类似问题，特别是在争取查看电子“审计线索”时。法院记录显示，一些案件中政府律师拒绝提交联邦医院的电子文件。俄克拉荷马州的律师拉塞尔·乌斯尔顿便遇到了这种情况，他代理的是一名怀孕的青少年，曾经在俄克拉荷马州塔利希纳的国家医疗中心住院。当时18岁的谢尔比·卡绍尔怀孕40多周。2017年她对美国政府提起的诉讼中称，医生没有进行剖腹产手术，所以婴儿出生时脑部受损。诉状称，婴儿出生10个小时后癫痫发作，并且“可能永远不能走路、说话、吃饭，以及享受其他正常生活”。虽然联邦政府要求医院为患者和家人提供电子病历，但乌斯尔顿必须获得法院命令才能查看婴儿完整的医疗档案。政府律师否认存在疏忽，该案尚未解决。

“只要能瞒住，他们就拼命隐瞒。”乌斯尔顿说。“想拿到病历极为困难，大多数律师都无力承担相关费用。”他说

然而，即便是联邦政府高管可能也拿不到病历。那年夏天西玛·维尔玛的丈夫病愈出院时，只拿到几份文件和一张存有医学图像的CD-ROM，仍然缺少关键检测结果和监测数据。维尔玛说：“出院到现在，仍然没找到信息。”已经过去快两年了。

作者：方绘香（Erika Fry），Fred

译者：MS

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