内蒙古联晟新能源材料有限公司 80 万吨电池箔项目工地吊篮坠落事故调查报告

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80万吨电池箔项目

建筑工地“9.20”吊篮坠落一般生产安全事故调查报告

“9.20”

吊篮坠落一般生产事故调查组

2022 年 12 月

2022年9月20日10时19分左右，霍林郭勒市80万吨电池箔及配套坯料项目施工现场，工人在粉刷7#厂房墙面时，吊篮坠落，造成2人死亡，1人受伤。

为严格查处生产安全事故，追究有关责任人，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，2022年9月26日，通辽市人民政府成立由市应急管理局、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局有关同志组成的80万吨电池箔项目施工现场坠篮事故“9.20”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监察部同志参与事故升级调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”和“四个不容忍”原则，深入事故现场勘察，调查收集证据，进行检查检测，询问相关人员，查明事故经过、原因、救援过程、人员伤亡情况，确定事故性质，对事故相关责任单位和人员提出处理意见，提出事故防范措施和整改建议。现通报如下：

一、事故基本情况

一、事故发生单位基本情况

1.建设单位

，成立于2013年8月13日，法定代表人黄守志，注册资本10000万元。公司类型：有限责任公司，企业地址：内蒙古通辽市高新技术产业园区霍林郭勒市铝工业园B区。经营范围：铝、铝合金板、铝带、铝卷、铝涂装材料、铝材深加工、生产、销售；机电设备销售；从事货物及技术的进出口。

2. 总承包商

，成立于2002年7月5日，法定代表人：李武学，注册资本：4000万元人民币，企业类型：有限责任公司，企业地址：内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市朱思华大街中心路南侧、源源街北侧宏宇商务大厦3层。经营范围：房屋建筑工程、市政道路养护、园林工程、风景绿化施工；矿山工程施工、钢结构工程。

3.监理单位

，成立于1990年12月29日，法定代表人：葛勇，注册资本：11180万元，公司类型：其他有限责任公司，企业地址：河南省郑州市金水区纬二路9号。经营范围：房屋建筑工程甲级监理、公路工程甲级监理、市政公用工程甲级监理、机电安装工程甲级监理；建筑材料、建筑设备销售；招标代理服务。（以上范围须经批准，未批准不得经营）（许可经营的项目，经相关部门许可后方可经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可经营）。

4.霍林郭勒金石工程机械租赁站（事故吊篮租赁单位）

霍林郭勒金石建筑机械租赁站成立于2015年3月13日，法定代表人为郭辉，注册资本为5万元人民币，经营范围为建筑机械、工具租赁。2022年8月23日，高井仓向租赁站租用了两套吊篮，并签订了租赁合同，合同附件中对吊篮的使用说明及注意事项有明确规定。

（二）与事故有关的自然人信息

1、王传明，江苏镇江人，住址江苏省镇江市润州区，身份证号：3426**********4059，为7#厂房项目实际建设负责人，无相关施工资质。

2、李小明，男，安徽省庐江人，住址安徽省庐江县胜桥镇，身份证号：3426**********441X，受雇于王传明，主要负责建设工程现场管理工作，无相关资质。

3.高景仓，内蒙古赤峰人，住址：内蒙古赤峰市阿鲁科尔沁旗欧木伦街和平区16-0162号，现住址：霍林郭勒市，身份证号：1504**********0016，7#厂房建设项目土建分包单位负责人，无相关资质。

4、张秋敏，内蒙古赤峰人，住址：内蒙古赤峰市敖汉旗，现住址：霍林郭勒市，身份证号：1523**********6110，高井仓公司工人。

（三）行业监管机构

依据《建设项目安全管理条例》（国务院令第393号）第四十条、《关于加强工业园区（项目）房屋建设项目行政监管的通知》（通辽市住房城乡建设委发〔2016〕166号）及80万吨电池箔建设项目备案情况，霍林郭勒市住房和城乡建设局为80万吨电池箔项目7#厂房建设项目的行业主管部门。

（四）地方管理部门

根据中共通辽市委组织编制委员会《关于印发内蒙古霍林郭勒高新技术产业开发区工作委员会、内设机构和人员编制规定的通知》（通基编字[2022]4号）文件规定，内蒙古霍林郭勒高新技术产业开发区管理委员会作为通辽市人民政府的派出机构，是80万吨电池箔项目7#厂房建设项目所在地管理部门。

（五）项目概况

2022年1月完成80万吨电池箔及配套坯料项目可行性研究报告，3月1日成立80万吨电池箔及配套坯料项目施工队；3月7日，霍林郭勒市水务局批复该项目用水许可证申请；4月，项目7#厂房施工设计图完成；5月18日，通辽市生态环境局霍林郭勒分局取得《80万吨电池箔及配套坯料项目环境影响报告书批复》（霍林郭勒环审书[2022]4号）；5月30日，霍林郭勒市应急管理局对该项目进行了安全设施设计审查； 6月29日，内蒙古自治区发展改革委下发了《内蒙古自治区发展改革委关于80万吨电池箔及配套坯料项目节能报告审核意见》（内蒙古发改环资[2022]1029号），该批复由霍林郭勒盟发展改革委于7月22日备案（项目代码：2201--04-01-）。

项目计划总投资30亿元，新厂房及辅助厂房建筑面积约1.00万平方米，七厂建设工期预计2022年10月30日竣工。截至事故发生时，七厂土建工程已完成总施工量的80%。

二、建设工程相关合同及安全管理基本情况

1、工程总承包及监理

2022年5月6日，80万吨电池箔项目7#厂房建设招标发布。5月23日，王传明与法人代表（董事长）李武学达成合作关系，王传明利用相关资质签订了7#厂房建设总承包合同，工程总价款3175万元，工程名称为：7#厂房项目土建工程。公司派出人员参与7#厂房项目的管理，王传明负责建设，并向公司支付项目管理费（7#厂房建设项目总价款的2.5%）。

2022年6月15日，我司中标80万吨电池箔项目7#厂房建设工程监理单位，总监理工程师为张政。

（二）项目建设情况

2022年5月底，因7#厂建设工程未取得规划许可证、施工许可证，工程监理人员未进场，7#厂建设工程总包方以该建设工程施工手续不齐全为由，拒绝派出建设项目管理人员进场施工。随后，王传明以个人名义组织相关人员开工建设7#厂土建工程。

2022年6月29日，监理单位人员进场时，7#厂房土建施工已完成60%。

3. 雇佣关系

2022年8月，王传明将80万吨电池箔项目7#厂房部分土建工程（建筑基础墙体、墙面粉刷）分包给高井仓（无相应资质的自然人），双方未签订合同或安全管理协议。高井仓承包部分土建工程后，聘请了张秋明，由张秋明负责招工。

三、事故现场基本情况

“9.20”吊篮坠落事故现场位于霍林郭勒市高新技术产业开发区80万吨电池箔项目7#厂房施工现场。地理坐标：东经119°37′42″、北纬45°24′26″。

7#厂房位于厂区西南部，为门式两跨单层钢结构工业厂房，已完成主体钢结构、屋面、外墙及柱支撑墙。南北宽72米，东西长474米，高17.2米～20米（顶部为三角坡屋面），总建筑面积约39581平方米（见图1）。厂房采用两排柱支撑（分别称为A轴、B轴，每轴各有79根H型钢柱，柱间距6米），柱支撑轴间距为21～30米。厂房外墙由彩钢板、天窗、基础墙及H型钢柱组成；A、B柱之间的支撑墙由H型钢柱、吊车梁、支架、基础墙及混凝土板结构组成； 厂区顶部三角坡屋面由H型钢屋架（梁）、檩条、横拉条及混凝土预制板结构组成。

80万吨电池箔项目7#厂房建筑示意图(图-1)

7号厂房内部结构（图2）

吊篮高空坠落点位于7#厂房柱间B轴线西侧27、28柱间墙体南侧（见图2）。墙体南侧0.3米处为高空坠落吊篮悬挂平台，呈向南翻转状态，由钢制底板、支架、护栏组成，为爬升式电动吊篮，长度5.1米，宽度0.7米，护栏高度1.3米。悬挂平台中部有已脱离固定装置的电控箱（功能正常），东西端支架上设有固定卷扬机及独立的机械安全锁。 一组两根钢丝绳（工作钢丝绳、安全钢丝绳）穿入平台两侧吊机和安全锁内，另一端固定在两根3寸钢管上。西侧钢管已弯曲变形，东侧钢管未变形（事故再现：吊篮钢丝绳固定在钢管上后，两根钢管被置于厂区吊车梁上方，作为吊篮悬​​挂机构使用）。现场悬挂平台西侧支架安全锁上部安全钢丝绳长度0.7米，东侧支架安全锁上部安全钢丝绳长度1米；平台两侧安全锁及安全钢丝绳上部均无上限位器及止动装置，未安装独立安全绳（用于系紧悬挂平台工作人员安全带）。 西侧底板下部及护栏上部已出现弯曲变形（见图3）。

落篮支架、安全锁、3寸钢管、钢丝绳结构示意图（图三）

吊篮周围地面上有两个破损的油漆桶，吊篮的护栏、安全锁、提升机部分被白漆覆盖，吊篮西侧0.5米处有一条安全带（未破损），吊篮北侧0.2米处有两条安全带（未破损）和两顶安全帽（未破损），基础墙底部有一只安全帽（破损），旁边有一滩血迹和数根电缆。

事故发生当天，现场照明正常。

四、事故过程及应急救援

一、事故及救援情况

9月18日，高井仓、张秋敏雇佣临时工使用租用的吊篮对7#厂房B轴柱间北侧墙体进行粉刷。北侧墙体粉刷完毕后，高井仓、张秋敏用叉车将吊篮悬挂平台及钢丝绳搬到B轴南侧墙体处开始安装吊篮。由于B轴柱间南侧H型钢屋架上无预埋件，吊篮钢丝绳无法固定。 随后张秋敏用爬梯登上B轴南侧吊车梁顶部（高度11.3米），将吊篮两组工作钢丝绳和安全钢丝绳固定在两根3寸钢管上，再将两根钢管置于吊车梁顶部（钢管未固定在吊车梁上），取代原有吊篮悬挂机构，未安装上限位器和独立安全绳。在高井仓同意此施工方案后，开始涂装作业（整个作业过程中未安装独立安全绳）。

9月20日上午6时许，高井仓、王海山、孙桂华（女）、张振东四人到7#厂房，利用吊篮对B轴南侧墙面进行涂刷。王海山、张振东负责使用吊篮涂刷，孙桂华（女）负责操作吊篮，高井仓负责转移吊篮挂台。上午10时20分许，王海山等人完成B轴第24—27柱中墙南侧涂刷后，高井仓将吊篮移至第27—28柱中间位置。随后，王海山、孙桂华（女）、张振东四人先后进入吊篮挂台，将安全带固定在挂台护栏上（此时吊篮未设独立安全绳）开始工作。 孙桂华利用电控箱操作吊篮平台上升至吊车梁底部时，吊篮平台失衡倾斜，孙桂华未及时停机，加之吊篮两侧安全锁及安全钢丝绳上部未加装上限位开关及停止装置，吊篮平台西侧护栏直接撞击厂区吊车梁，导致西侧悬挂机构钢管挂点因超负荷拉力而弯曲变形并从吊车梁安装位置坠落。随后整个吊篮坠落，王海山、孙桂华（女）、张振东也随吊篮从约11米高处坠落地面。

事故发生后，7#厂房其他工人电话告知施工现场经理李小明，并拨打120急救电话。李小明接到事故信息后，向施工项目经理王传明、监理单位监理胡安贵、施工单位姚惠红报告了事故信息。10时50分许，120救护车到达现场，将王海山、孙桂花（女）、张振东送往霍林郭勒盟人民医院救治。12时20分，王海山因失血过多、休克在医院死亡；9月21日3时54分，孙桂花因腹部脏器受损在医院死亡；张振东经救治后脱离生命危险。

接到事故报告后，霍林郭勒市人民政府主要领导和分管领导立即组织应急、公安、工信、卫生等部门开展应急处置工作，并协调通辽市医院邀请医疗专家对伤者进行全力救治，同时做好死者家属安抚和善后处理工作，未发生舆情事件。

（二）事故报告

2022年9月20日13时21分，霍林郭勒市应急管理局向通辽市应急管理局报告事故情况。13时42分，通辽市应急管理局向市委、市政府、自治区应急管理部报告事故情况。9月21日10时57分，霍林郭勒市应急管理局向通辽市应急管理局报告事故情况。11时03分，通辽市应急管理局向市委、市政府、自治区应急管理部报告事故情况。

3. 事故发生时的天气状况

2022年9月20日10时20分左右，霍林郭勒市天气情况：晴，最高气温14.7℃，最低气温13.0℃，最大风速9.9m/s，风向西南。

五、人员伤亡和直接经济损失

1. 伤亡

霍林郭勒市“9·20”高空坠落事故造成2人死亡、1人受伤。

序列号

姓名

年龄

性别

发源地

识别号码

伤亡

王海山

49

男性

吉林省洮南市、白城市

2208**********601X

死

孙桂华

62

女性

内蒙古通辽市霍林郭勒市

1523**********0022

死

张振东

三十二

男性

内蒙古赤峰市阿鲁科尔沁旗

1504**********3817

受伤

2.直接经济损失

事故调查组按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》有关规定，对霍林郭勒市80万吨电池箔项目施工现场“9.20”吊篮坠落事故进行了认真调查，该事故共造成直接经济损失221万元。

六、事故原因分析及性质认定

1. 直接原因

1、高井仓、张秋敏未给吊篮安装限位器，擅自改变吊篮悬挂机构，用3寸钢管代替原标准悬挂机构，且钢管架设到吊车梁上方后未采取任何固定措施。吊篮上升时，因未安装限位器，悬挂机构钢管受力点因超负荷拉力而弯曲脱落，导致吊篮坠落。

2、吊篮操作工孙桂华上岗前未接受安全教育培训，误操作电气控制箱，未及时停止上升的吊篮平台。

3、高井仓违反吊篮限二人乘坐的操作规定，违法指挥王海山、孙桂华、张振东同时乘坐吊篮作业，导致吊篮平台倾斜。

4、高井仓安装吊篮时未安装独立安全绳，王海山、孙桂华、张振东将安全带固定在吊篮护栏上，导致三人随吊篮坠落地面。

2. 间接原因

1.建设单位

（1）公司未取得建筑工程施工许可证，纵容施工单位违法施工；（2）公司未落实安全生产主体责任，未对施工单位和监理单位进行监督管理，未按照监理单位的事故隐患整改要求督促施工单位消除事故隐患；（3）公司未认真吸取“9.09”高空坠落事故教训，未对外包单位和施工现场存在的安全隐患和违法违规问题进行全面整改；（4）公司存在“靠外包管理”问题，对外包及外协单位存在安全管理缺失。

2.建设单位

（1）施工单位未取得施工许可证，违法施工，施工单位和个人无施工资质、不具备施工条件；（2）建设项目未建立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，项目实际负责人未取得职业资格证书和安全生产管理资格证书；（3）未给从业人员配备符合标准的劳动防护设备；（4）未制定吊篮专项施工方案；（5）7#厂房土建工程项目分包给无相应资质的个人；（6）未对施工人员进行安全教育培训，临时工进场前未组织安全教育培训，吊篮工人上岗前未进行培训；（7）分包商施工现场安全生产管理不到位，安装吊篮时未及时消除事故隐患； （8）未按照监理单位的隐患整改要求及时消除事故隐患。

3.监理单位

（1）总监理未履行安全监督职责，对建设工程安全状况不了解；（2）未对施工单位的各项安全技术措施和专项施工方案以及相关人员的资质进行审查；（3）发现吊篮安全事故隐患后，未采取有效措施停止施工；（4）建设单位拒不整改或者停止施工时，未及时向相关主管部门报告；（5）总监理对施工现场安全检查敷衍了事。

4.安全生产监察部门

霍林郭勒盟高新技术产业园区管委会作为80万吨电池箔项目7#厂房建设项目地方管理部门，未认真履行安全生产地方管理职责，安全监察人员数量不足；霍林郭勒盟市住房和城乡建设局作为7#厂房建设项目行业监管部门，未认真履行安全监管职责；霍林郭勒盟市人民政府未督促地方管理部门、行业监管部门履行安全监管职责。

（三）事故性质的认定

事故调查组通过询问记录、现场检查、调阅相关材料等方式认定，80万吨电池箔项目施工现场“9·20”吊篮坠落事故，为一般安全生产责任事故。

七、事故责任认定及责任人处理

事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚法》《建设项目安全生产管理条例》等有关法律法规，对事故责任单位和人员的处理意见如下：

一、事故涉及单位的违法行为及处理建议

1. 总承包商：

作为80万吨电池箔项目7#厂房建设项目总承包单位，其未严格履行安全生产主体责任，未设立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，项目实际负责人未取得执业资格证书和安全生产管理资格证书，以合作、收取管理费等方式允许他人利用其资质承接项目，未严格管理使用资质，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条规定，建议应急管理部门对其予以行政处罚。

2、建设单位：

作为该建设项目建设单位，其未取得工程规划许可证、施工许可证，在建设项目总包单位拒绝派员参与施工管理、监理单位未进场的情况下，默许负责7#厂房建设的施工人员擅自施工，未认真吸取9月9日该公司80万吨电池箔项目其他工段发生的生产安全事故教训，未采取有效措施彻底整改建设项目安全隐患，带病继续施工，情节严重。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十五条、第八十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议应急管理部门对其予以行政处罚。

3.监理单位：

作为对800,000吨电池箔项目的7＃植物的监督部门，它未能严格按照法律执行其工程安全监督职责，未能及时向相关的有效的机构报告，以及时的安全管理人员和不设置全职工作人员，并不是要及时地设置安全构造，而不是设立全职的构造人员，并没有使整个施工的审查均无方面的审查。建筑部门和相关人员的资格及其迅速消除了吊篮悬挂机制的变更造成的事故危害。 根据“中华人民共和国安全生产法”的第114条，建议紧急管理部门对其进行行政处罚（ii）。

高科技工业园区的管理委员会是800,000吨电池箔项目的7＃工厂建设项目，涉嫌未能执行安全监督，因为该局长是7＃工厂建设部门的行业监管部门，因此驾驶了较小的人，并驾驶了 ，在“ 9.20”悬挂式篮子坠落事故中，在项目的7＃工厂建筑物的建筑工地中，涉嫌相应的安全监督和管理职责，以履行安全监督职责。

（iii）负责事故的人的非法和犯罪行为，并提出了处理这些事故的建议

1.有关处理涉嫌犯罪的人的线索的建议

（1）Wang 是800,000吨电池箔项目的7＃工厂的实际承包商，没有获得专业的资格证书和安全生产管理资格证书，他在建筑单位没有获得施工的人数没有提供安全生产的人的培训时，没有进行施工。相应的资格未能对分包单位的施工现场进行足够的安全监督，未能及时消除非法问题，并且主要是对中国和94年的《人民诉讼》（ of of Fils of Fils of Fils of Fils of Fils of Fils of of of of of of of of of of of of of of of of of of of ，to the Mits的行动都违反了他的行为。

（2）li the是800,000吨电池箔的建筑物的安全经理，他在施工工作中违反了施工和生产安全管理条例。 97“中华人民共和国的安全生产法”中，建议提出案件进行调查。

(3) Gao , the in of the of the civil of 7# of the 800,000-ton foil , to and to the when the walls of 7#, the of the , to limit and ropes, to the major , and risky , and was for the . His 21, 28 and 36 of the and Law of the 's of China. In with 94 and 99 of the and Law of the 's of China, it is that a case be filed for .

（4）Zhang 是800,000吨电池箔项目的7＃工厂的临时工人，在在建筑工地上安装悬挂式篮子的过程中，他没有安装独立的安全绳，非法地改变了悬挂机制，并将其悬挂在机构上。 “和“中华人民共和国安全生产法”的第36条。根据《中华人民共和国安全生产法》第99条，建议对案件进行调查。

2.建议行政处罚

（1）他的总经理和法律代表Huang 主要负责公司的800,000吨电池箔项目，该项目没有获得计划许可证和7号工厂建设项目的建设许可证，该项目的建设项目，该项目的建设项目不符合施工安全条件，例如派遣人员参与施工法律和竞争者的行动21。根据“中华人民共和国安全生产法”第95条，建议应急部门对他施加行政处罚。

（2）设备总监，800,000吨的电池箔和支持的钢坯项目负责人，他未能按照“管理业务管理安全性”的要求，无法履行“ 9.09事故”的行为。中华人民共和国”。

（3）总经理的助理Yang Qiyun负责800,000吨电池箔纸的安全管理和术前工作根据“中华人民共和国人民共和国人民共和国的安全生产法”的第25条。

（4）Yao ，800,000吨的电池箔项目。中华人民共和国的生产法”，建议应急管理部门对他施加行政处罚。

（5）主席和总经理。建议应急管理部门对他施加行政处罚。

（6）Zhang Zheng，800,000吨电池箔项目的总主管工程师是该项目的一般主管工程师。他的行动违反了关于建筑项目安全管理的第14条，根据中华人民共和国的安全生产法第25条。

（7）Song ，总经理，项目监督工程师的7＃工厂建设项目，他是一个项目监督工程师，在建筑工地上发现了非法活动，并没有按照法律的行为违反了行为的行为。第6条《中华人民共和国安全生产法》，建议应急管理部门对他施加行政处罚。

（8）Zhang 是800,000吨电池箔项目建筑项目的临时工人，根据未经许可进行了特殊行动。

3.豁免责任人员不受起诉的建议

（1）女性，临时工人的Sun ，来自Inner ，ID编号：1523 ********** 0022。

（2）男性，临时工人的王·海沙（Wang ），吉林（Jilin），ID编号：2208 ********** 601X，在执行特殊操作的同时，没有执照，这违反了对非法工作的行政部门的行政罚款。

8.应分别处理的问题

（1）在没有获得计划许可的情况下开始建设违反了“中华人民共和国的城市和农村规划法”的相关规定。

（2）在没有获得建筑许可证的情况下进行的建设，这违反了“中华人民共和国的建筑法”的相关规定。

（iii）建筑部门未能纠正建筑项目中管理人员不足的问题，并没有严格审查建筑文件，这违反了“中华人民共和国的建筑法”的相关规定。

（iv）租用悬挂式篮子设备时，根据安全施工的要求，冬季 机械租赁未能为其配备限制器。

ix。

（i）应立即关闭800,000吨电池箔的工厂建设项目，并且在当地部门审查和合格的情况下，应全面调查和纠正工作。生产管理法规”和“安全生产法”，并补充建筑项目的相关行政许可程序；全面地整理企业的外包和外包单位和外包单位的安全生产管理框架，改善各种规则和法规，并将其包括在安全和环境保护部门的安全和环境保护部门的安全范围内，以确定安全的行为。 改善用于外包工程项目和设备安装项目的安全管理系统和管理组织设置，在工作线上实施各种系统，并加强全日制安全管理人员和注册安全工程师的部署。

（ii）应对正在进行的建筑项目和建筑合同的安全管理进行严格的检查，纠正和管理，以完全终止非法项目分包，资格租赁，贷款，贷款，隶属关系和其他形式的建设资格转让。

（iii）我们必须认真履行中华人民共和国建筑法，建筑项目安全管理法规以及中华人民共和国的安全生产法，加强专业培训，严格教育人员并认真履行监督职责的职责。

（4）HUO 的住房和城市 - 农村发展局必须认真地履行行业监督职责，认真地实现“三个必须”的要求，改善安全生产权和责任清单​​，增强工业园区新建筑市场的监督，并在整个构建和城市进行构建和建筑项目中进行安全生产。

（5）内蒙古的高科技工业发展区的管理委员会应认真地实施管理生产安全领土的责任，主动采取主动行动，将企业的安全生产地位掌握在辖区中的安全生产地位在管辖区中的非法建设等ARDS。

（6） Guole城市的政府必须从同一企业的痛苦中学习，相比之下，我们必须在该城市进行安全生产的良好检查。 “为了防止新兴行业领域的监管差距差距。

2022 年 12 月 29 日