绍兴柯桥浙江天马实业股份有限公司“11·18”较大中毒窒息事故调查报告

绍兴柯桥浙江天马实业股份有限公司“11·18”较大中毒窒息事故调查报告

近日，浙江省绍兴市应急管理局发布《绍兴柯桥浙江天马实业有限公司“11·18”重大中毒窒息事故调查报告》。

2022年11月18日15时45分，位于绍兴市柯桥区马安街道的浙江天马实业有限公司/d废水处理回用项目发生重大中毒窒息事故，造成4人死亡。死亡 2 人受伤。 ，直接经济损失824.7万元。

事故调查组认定，绍兴柯桥浙江天马实业有限公司“11·18”中毒窒息事故为重大生产安全事故。

（一）事故相关单位简介及关系

1、事发废水处理回用工程（以下简称废水处理工程）业主浙江天马实业有限公司（以下简称天马公司）。 2002年10月注册成立，法定代表人为张*阳（实际只负责人事、财务等工作），实际控制人江*水，其他相关管理人员有金*星（协助江张水办理业务）。负责公司日常事务）、陈*华（企业管理办公室主任、污水处理工程项目副总经理）、李*忠（安全环保科科长）等。 经营范围：纺纱、织布、印染等。染整加工等

2、湖北新嘉宏诚环保科技有限公司（以下简称新嘉公司）是涉案污水处理项目的总承包（施工）单位。 于2018年10月注册成立，法定代表人胡*木。 业务范围：建筑工程设计； 专业施工作业； 各种工程建设活动； 建筑劳务分包等

3、浙江新光环保科技有限公司（以下简称新光公司）是事发污水处理项目的工艺设计、设施运营和维护单位。 于2016年12月注册成立，法定代表人陶*。 经营范围：环保设备、印染设备、五金电器的研发； 环境保护工程勘察、设计、承包、施工； 环境管理项目； 污水处理技术服务等

鑫佳公司与鑫光公司虽然法定代表人、注册地址、经营范围不同，但实际控制人均为胡*木。 2018年之前，胡*木通过新光公司承担污水预处理设施的建设、运营和维护工作。 为了扩大业务范围，胡*木于2018年收购并重组了新佳公司，新佳公司主要从事建筑施工，而新光公司主营业务为工艺设计和环保设施运营维护。 调查中发现，两家公司的作业人员在施工、运维过程中混杂在一起。

4、浦江梦源环保科技有限公司（以下简称梦源公司）

事发废水处理项目的污水絮凝剂（氯化亚铁）生产企业具有危险废物处理资质。 于2017年6月注册成立，法定代表人沉*华。 经营范围：化工产品的生产、销售； 特殊化学品的制造、销售等

5、绍兴新辰企业咨询管理有限公司（以下简称新辰公司）。 天马公司第三方安全技术服务单位于2017年8月注册成立，法定代表人陈*。 经营范围：企业管理咨询服务； 职业介绍所等

（二）事故应急处置情况

1. 事故是如何发生的。 监控视频显示，2022年11月18日8时18分，新佳公司承建的天马公司废水处理项目正在进行调试、运行和维护。 经营者张*鹏（新佳公司）、陈*祥（新佳公司）开始清理黑色铁储存化学品池。 两个人打开厌氧池盖，连接好水泵、水管等，9点钟，两个人开始从厌氧池抽污水冲洗化学池。 10时17分，化学品池内污水水位上升，两人用污泥泵将化学品池内污水抽出。 12时52分，污泥泵发生故障。 张*鹏等人捡起并修复后，才继续手术。 15时45分，张*鹏发现污泥泵再次出现故障，遂在没有防护措施的情况下进入化学品池作业，中毒后昏倒。 15时48分，陈*祥发现张*鹏昏倒了，立即通知其他人，然后进去营救，但他也因中毒晕倒。 15时50分，另外7名员工赶到现场，其中张昆*（新佳公司）、王*敖（新光公司）、张*伟（新佳公司）、张鹏*（新佳公司）四人进入药房在未佩戴安全防护用品的情况下，陆续进入泳池进行救援。 他们全都中毒了，昏倒在泳池里。 其余三人继续在水池口进行救援。 16时03分至16时36分，池内6人陆续获救。

2、应急处置情况。 事故发生后，柯桥区相关部门和人员立即赶赴现场开展应急处置工作。 2022年11月18日17时17分，绍兴市接到柯桥区通报，浙江天马实业有限公司发生多人落入污水池事故，正在组织救援。 接到报告后，绍兴市政府及应急、消防部门相关负责人赶赴现场指挥，同时将事故信息报告给省应急管理部门，省应急管理部门也立即派员参与救援和处置。 事故现场，公安、应急管理、消防救援、生态环境、110指挥中心、120急救中心联合开展救援行动。 事故相关单位和相关人员也积极配合救援工作。 柯桥区委、区政府当晚成立“11·18”事故应急指挥部，全力做好伤员救治和善后处理工作。

11月18日19时02分，柯桥区续报称，现场搜救已完成，共有6名伤者被送往医院全力抢救。 事故现场相关部门开展有毒有害物质监测，防止发生次生灾害和事故。 发生。 11月18日21时00分，柯桥区继续通报，送往医院的6人中，张*鹏、陈*翔、王*敖、张鹏*经抢救无效死亡。 2023年1月，伤者张伟、张昆经救治基本康复出院。

（三）事故相关单位资质调查

1.新佳公司。 公司持有国家颁发的市政公用工程施工总承包三级、环保工程专业承包三级、建筑工程施工总承包三级、地基基础工程专业承包三级资质由武汉市城乡建设局负责。 建设部门认定，该公司具备污水处理工程建设资质，但未按要求向浙江省住建厅备案，构成违法建设。

2、新光公司。 公司持有浙江省环境污染治理工程施工总承包壹级资质、浙江省环境污染防治工程专项设计甲级资质、污染治理设施运营甲级资质、浙江省环境保护产业协会颁发的环境监理甲级资质证书。 项目环保竣工验收能力评价证书等。法律法规对涉及污水处理项目的工艺设计、设施运行维护等均没有明确的资质要求。 公司凭其持有的证书接管了该业务，并已移交市环保部门进一步调查处理。

3、梦源公司。 公司是一家危险废物收集、储存、利用企业，危险废物年处置总量7万吨（HW17、HW34等）。 HW17表面处理废酸来自金属表面处理和热处理加工业，HW34废酸来自精炼石油。 产品制造（涂料、油墨、颜料及类似产品制造，基础化工原料制造，钢材轧制加工，金属表面处理及热处理加工，电子元件制造等行业），具有相关危险废物处置资质。

4、新辰公司。 2022年4月，公司在绍兴市安全生产社会化服务平台注册，当月与天马公司签订安全服务协议，提供安全隐患排查、安全教育培训、应急救援演练等安全技术服务。

（四）事发污水处理工程基本情况

2018年，按照柯桥区印染产业集聚的要求，天马公司在柯桥滨海工业区建设新工厂。 公司整体搬迁项目于2018年5月开工建设，2020年5月完成规划验收，8月完成竣工验收，12月完成竣工备案。 新厂建设时污水直接排至滨江水处理厂集中处理，未建设污水预处理设施。

2021年7月，天马公司与新佳公司签订污水处理工程建设合同（其中建设费4500万元，设计费4650万元）。 实际施工过程中，新嘉公司负责土建施工，新光公司负责过程。 设计、设施安装和运营。 该项目运营负责人为兴佳公司陈某超，现场运营主管为新光公司鲍丁，安装负责人为新光公司王*敖。 该项目于2021年7月开工建设，2022年10月开始试生产调试，事故发生时正处于生产调试阶段，尚未正式竣工验收交付使用。

（五）事发地污水处理项目的审批及监管情况

2016年2月，柯桥区印整治办公室发布规定，新建集聚企业不得自行建设污水预处理设施。 2018年2月，区政府召开专题会议并印发会议纪要，规定天马公司厂区污水池经区环保部门审核后集中设置。 天马公司根据会议纪要建设污水一级沉淀池（一期工程）。 2021年7月，天马公司在原初沉池基础上开工建设污水处理项目（二期工程），未进行审批备案，未落实建设项目“三同时”程序和要求。

2022年1月，柯桥区政府召开印染产业“跨区域一体化”集聚项目污水预处理设施建设专项协调会议，并下发会议备忘录（以下简称《会议备忘录》） ”）明确辖区内污水预处理设施所在地。 在无法办理规划许可、建设许可等相关手续的前提下，要求柯桥区建设局、柯桥经济技术开发区等部门（单位）进行污水预处理设施图纸审查、质量安全监督、质量监督等工作。分别接受等； 柯桥区自然资源和规划局要做好与上级部门的对接； 马鞍街道辖区其他印染企业也将效仿建设污水预处理设施。

（六）事发污水处理项目的污水处理工艺

天马公司生产车间产生的/d低浓度废水、1000t/d退浆废水、500t/d酸沉废水经预处理后排入废水综合调节池，进行废水综合预处理、厌氧处理、及一级生化处理。 经过二级生化处理、深度处理、中水回用、浓水处理等处理，废水中有机污染物、总锑、苯胺均达标排放。 废水综合处理流程如下图所示：

图1 废水综合处理工艺流程图

（七）涉事废水处理工程技术方案变更

2021年5月，新光公司发布《浙江天马实业有限公司废水处理及回用工程技术方案/d》，推荐使用硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂。 但在实际试运行过程中，新光公司擅自改变技术方案，使用含有大量杂质的氯化亚铁代替硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂。 发现亚铁转运罐内的氯化亚铁溶液pH值异常，含有大量杂质，且重金属离子超标（疑似危险废物）。 氯化亚铁溶液生产企业（蒙源公司）涉嫌非法生产、销售危险废物，已移交市环保部门立案侦查。

（八）事故现场检查及相关检测条件

事件涉及的废水处理工程位于天马公司滨海工厂东南侧。 该项目主体结构为一栋四层混凝土建筑。 主楼长45.6米，宽36.5米，高22.15米。 发生事故的黑色药剂储存池位于二号生化组合池四楼（见图2），二号气浮池南侧。 现场勘察发现，储水池顶部有东西两个沙井，四周设置了1米高的栏杆。 东侧沙井有蓝色泵管通向化学品池（见图3）； 西侧沙井内斜置一竹梯。 直接通向事故伤员通过沙井进入的水池底部，有粗的白色PVC管、细的白色PVC管、灰色的PVC硬管和白色的编织软管通向水池。 其中，白色PVC粗管为废气管； 白色PVC细管为注水管； 灰色PVC硬管通过三通和泵与一层亚铁剂转运罐和酸液罐连接，亚铁剂储罐作为亚铁剂转运罐。 混合液罐和酸罐作为中间罐； 白色编织软管通过泵与三层厌氧池连接，临时架设，用于抽取厌氧池内的污水并冲洗亚铁剂储罐管道（见图4）。

调查组技术人员对现场厌氧池、亚铁剂储存池、亚铁剂转运池液体和污泥的pH值进行了测试和采样。 pH值：7左右，水池和亚铁剂转移槽强。 呈酸性。

图2 废水处理池平面图

图3 现场视图

图4 西侧沙井现场图

实验室检测情况总结如下：

1、铁剂储罐

现场采样检测显示，池内含有大量强酸。

2. 铁剂转运罐

实验室检测表明，其含有大量强酸、氯离子、硫酸根离子、亚铁离子、亚铁离子、硫化物，重金属铬超标。 这证明污水处理絮凝剂是氯化亚铁，其酸性较强，含有硫化物，但不是硫化氢的主要来源。

据化验分析，亚铁溶液中含有多种杂质。 主要杂质为氨基甲磺酸、环状八硫醚等沉淀物。 氯化亚铁质量分数不足，铬质量分数超过HG-T4538-2013。 《水处理剂氯化亚铁》标准要求，不符合产品质量标准，结合.1-2007《危险废物鉴别标准腐蚀性鉴别》相关标准，疑似危险废物。

3、厌氧池污水

实验室检测pH值为中性，含有大量硫化物，证明厌氧池污水中含有硫化物，与强酸反应生成硫化氢。

4.死者的血

经上海市法医鉴定所检测，陈*祥、王*敖、张鹏*、张*鹏四名死者血液中硫离子含量分别为0.4μg/mL、3.4μg/mL。分别为mL、2.9μg/mL和0.27。 μg/mL，达到硫化氢吸入致死浓度0.11～31.84 μg/mL，证明死者全部死于硫化氢中毒。

(九)中毒原因分析

在污水预处理设施试运行和调试过程中，新佳公司、新光公司员工发现，将亚铁剂储罐输送至外界的管道被堵塞。 王*敖决定用清水冲洗（口头打算）。 但11月18日实际运行过程中，操作人员张*鹏、陈*祥擅自抽取厌氧池污水进行冲洗。 厌氧池污水冲入亚铁药剂储存池后，药剂溶液中混合的浓盐酸被稀释，氢离子与氯离子的水合过程产生大量的热量。 剧烈的放热反应和冲击扰动使亚铁药剂储存池中的氨基甲磺酸和环状八硫化物分解产生硫化氢，与池内原有的硫化氢一起大量积聚，造成入池工人中毒。

事故调查组开展了事故现场勘察、技术鉴定、监测审查、人员询问等工作。 经专家论证和综合分析，认定事故直接原因为：新佳（新光）公司在试运行过程中擅自改变技术方案，使用氯气。 硫酸亚铁（含有强酸、氨基甲磺酸、环硫等杂质）替代硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂； 化学品池清洗工人违规使用厌氧池污水冲洗黑色化学品储存池，引起放热反应，产生硫化氢； 张*鹏在冲厕作业中，违反有限空间安全操作规程，进入黑色药剂储存池，导致自己中毒窒息、昏厥； 陈*祥等5人盲目救援，导致事故后果扩大。

经调查，事故单位及有关方面存在的主要问题如下：

（一）天马公司

1.违反法律法规建设废水处理工程的。 未取得规划许可、建设许可等手续建设污水处理项目的； 未落实建设项目“三同时”要求。

2.违法承包污水处理工程。 工程承包商资质审核不严格，违规将污水处理工程外包给鑫佳公司（该公司未在浙江省住房和城乡建设厅注册）； 未签订安全生产协议，违规将废水处理项目运营管理外包给新佳公司。 广播公司。

3、安全生产主体责任不落实。 企业主要负责人和安全管理人员未认真履行安全生产管理职责的； 未落实全员安全生产责任制，未督促员工及第三方人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程； 并且未能对外包项目管理不到位，实行一揽子管理，没有有效融入公司统一协调管理。

4、安全隐患排查治理不到位。 厂内有限空间标识不全，有限空间区域未设置明显安全警示标志，未进行有限空间作业前的审批和报告； 隐患排查治理组织实施不力，违反技术方案要求更换污水处理絮凝剂和应急救援。 设备不足及其他隐患未妥善检查和整改的； 缺乏对员工的空间安全教育和培训。

（二）新佳公司、新光公司

1.违反规定开展业务的。 鑫佳公司持有省外三级施工资质，在省内开展业务时未向浙江省住房和城乡建设厅注册。

2、安全责任不落实。 新光公司参与了废水处理项目的工艺设计、设施安装和运行维护，未与天马公司签订安全生产协议，明确各自的安全生产责任。

3、擅自改变技术方案。 新光公司违反技术方案要求，使用氯化亚铁代替硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂。

4、公司内部安全管理缺失。 新佳公司、新光公司未落实全员安全生产责任制，未及时排查消除有限空间安全隐患，未有效组织员工安全生产培训，未严格执行有限空间安全操作规程，未在有限的空间区域设置明显的安全隐患。 警示信号，未能有效开展员工安全生产应急救援演练。

（三）新辰公司

第三方安全技术服务提供不足，未发现有限空间标识不全、警示标志缺失、应急救援装备不足等安全隐患。

（一）事故死亡人员免责

王*敖。 作为废水处理工程安装的负责人，他对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故。 由于他在事故中死亡，因此免予刑事责任。

（二）建议移送司法机关的人员

天马公司实际控制人、安全环保科长、废水处理项目副总经理负责事故处理。 涉嫌重大责任事故，将由司法机关依法处理。

新佳公司法定代表人和废水处理项目运营负责人对事故处理负有责任。 涉嫌重大责任事故罪，将由司法机关依法处理。

新光公司废水处理项目现场运行主管负责事故处理。 其涉嫌重大责任事故罪，将由司法机关依法处理。

（三）有关单位和人员建议行政处罚的情况

1.天马公司。 建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

2、天马公司法定代表人建议柯桥区应急管理局依法给予行政处罚。

3、天马公司董事长助理建议柯桥区应急管理局依法给予行政处罚。

4、新佳公司。 建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

5、新光公司法定代表人建议柯桥区应急管理局依法给予行政处罚。

6、新辰公司。 建议绍兴市应急管理局依法依规处理此事。

（四）建议党纪政务处理的政府部门和公职人员

2023年1月10日，柯桥区马安街道绍兴富强宏泰印染有限公司发生中毒事故，造成3人死亡、3人受伤。 1月16日，省政府成立事故调查组，对事故进行调查。 根据省政府调查组意见，鉴于两起事故均涉及地方党委、政府、有关部门和公职人员，将结合省政府调查组的调查报告提出有关单位和人员的处理建议等人员将移送绍兴市纪委监委。 依规依纪依法处理。 （来源：绍兴市应急管理局；有删节）

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