欧阳坤松 医疗卫生行业增值税改革：必要性、合理性及税负变化分析

欧阳坤松 医疗卫生行业增值税改革：必要性、合理性及税负变化分析

第一章

（中国社会科学院，北京）

摘要：由于医疗卫生服务业的多重特殊性，我国长期以来对其实行免征营业税的政策。但增值税扩容的推进，势必会对这一优势产生影响。我们要以改革为契机，设计合理的税制。助力推进医改进程。本文基于对医疗卫生行业特殊性的理论分析，重点分析医疗卫生行业开征增值税的必要性和合理性，并尝试用投入产出数据来验证这一判断和结论。计算增值税的扩张。医疗卫生行业税负变化，以及实行不同增值税税率时的实际税负变化。结果表明，开征增值税确实可以显着降低医疗卫生行业的税负水平。文章最后对医疗卫生行业增值税设计提出建议。

关键词：医疗卫生事业税制改革投入产出分析、增税与税负变化

CLC 分类号：F810.4 文件识别码：A 文章编号：1672-9544(2015)06-0057-07

一、简介

作为关系基本民生的重要服务业，医疗健康产业的改革调整在各国发展转型中极具标志性。在我国，除了医疗卫生服务业本身的特殊性外，经济发展的一系列阶段性特征也使得医疗卫生业改革的复杂性和紧迫性更加凸显。一方面，我国医疗健康产业脱胎于计划经济体制。在从计划经济向市场经济转变的过程中，逐渐摆脱了完全封闭的国内市场和集体所有制的保护，不得不开始谨慎地面对民间资本和外资。资本的竞争。另一方面，整个社会正处于深刻变革之中。财政、税收、金融等领域的变化，必然会直接或间接影响医疗健康行业的政策选择，形成其内部各种利益集团的复杂局面。实施改革必须考虑方方面面、着眼长远。正是因为这些问题，我国医改自2009年启动以来进展缓慢，公立医院改革迟缓、基层医疗机构建设举步维艰、药品价格虚高的问题也没有得到解决。得到有效缓解。群众普遍反映，“看病贵、看病难”问题依然存在。从目前的情况来看，卫生系统本身很难完成医改使命，需要借助外部力量来实现。

在各种具有监管功能的工具中，财税制度具有综合性、基础性的特点。财税政策可以通过政府部门的收支活动渗透到所有个人、家庭和企业，并体现在几乎所有经济社会活动中。 ，并始终在各项改革中发挥着重要作用。随着新一轮税制改革的加速，所有行业都将面临深刻变革，医疗健康行业也不例外。利用财税改革的契机，通过医疗卫生行业税制改革推动医改进程，是值得我们深入思考的问题。

基于上述背景，本文试图从营业税改征增值税的角度审视医疗健康行业的税收政策选择问题。文章在分析了医疗卫生行业税收制度设计的理论基础后，对我国医疗卫生行业税收政策的变化进行了分析评价，从以下几个方面探讨了开征增值税的合理性和必要性。理论视角，利用投入产出表分析不同的税收政策。政策效果的模拟为相关结论提供了实证依据。文章最后提出了医疗卫生领域增值税征收的政策建议。

2.健康产业税制设计的理论基础

卫生服务一般可分为两类。一是治疗已发生的各种疾病，使人体恢复健康的临床医疗服务；二是增强全民健康水平、改善公共卫生环境的公共卫生服务。包括卫生监督、传染病免疫和检测、健康教育、水质检测等。后一类服务通常是非排他性和有限的非竞争性。毫无疑问，它们应该被纳入准公共产品的范畴，政府应该承担主要责任。前一种服务就其经济性质而言是私人的。但由于医疗服务的特殊性，如果放任民间市场提供，必然导致供给不足，必须需要政府干预。

首先，医疗服务市场供需之间存在严重的信息不对称。正如Arrow（1963）所指出的，医疗市场存在“医患信息不对称”的问题。与医生相比，患者缺乏足够的医疗知识，无法判断医疗质量的好坏以及与价格是否相符。面对不确定的治疗结果，医疗机构如果以利润最大化为目标，就会向患者收取高价，实际上却提供低质量的服务，这将使医院与患者之间的合同失效。这种市场失灵决定了政府介入的必要性。

二是医疗服务具有外在特征。显然，外部性的讨论最初仅限于某些传染病的预防（Lees，DS，1962）。但这种讨论后来逐渐扩展到基本医疗服务（，1970），甚至只有一小部分人购买的医疗保健服务。这是因为人们对急诊和住院服务的需求是不确定的，人们可以从他人得到适当的治疗和健康中获得巨大的心理益处。在这种情况下，需要公共补贴来确保获得医疗服务。

三是卫生服务供给水平和质量具有广泛的社会影响。人力资本是推动社会物质文化发展的基础，身体素质是人力资本极其重要的衡量要素。如果因病致贫成为社会普遍现象，就会不利于社会财富的积累，更难形成和谐有序的社会环境。对于此类对社会发展具有基础性作用的服务，政府必须承担一定的责任。

可见，医疗卫生资源由于其自身的特殊性，无法通过市场价格机制实现优化配置，需要政府干预。然而，根据Rose-(1996)的观点，当政府直接提供公共财政支持的商品时，很难同时满足各方的特殊偏好。如果由私人非营利组织提供，更能满足人们的喜好和期望。在这种情况下，政府需要做的就是通过免税或直接补贴来刺激供给、满足社会需求（周启仁，2007；张军民，2008）。

三、我国医疗卫生行业税制选择

（一）我国医疗卫生行业税收制度变化

正是出于对医疗健康行业特殊性的考虑，我国一直对其采取相对特殊的税收政策，并经历了多次重大调整。

1950年，中央财经委员会发布《关于对医院、诊所免征工商税的通知》，规定公立和私立医院、诊所在一定条件下免征工商税①。 1955年，《关于实行医疗机构免征工商税的通知》进一步完善了医疗机构税收优惠政策，扩大了优惠范围，将享受优惠政策的医疗机构扩大到门诊部、保健所、医疗机构等。个体工商户。医生、假牙诊所、私立医院诊所的三个必备条件都被取消了。也就是说，现阶段，无论是公立还是私立医疗机构，提供医疗卫生服务均免征统一工商税。

1994年，我国进行税制改革，以增值税和营业税取代工商统一税，并将医疗卫生服务纳入营业税的征税对象②。虽然表面上医疗卫生服务的税收待遇没有变化，提供医疗卫生服务的医疗机构仍然可以享受免征营业税的优惠政策，但由于增值税的计税方式而营业税与此前统一的工商税存在较大差异，医疗健康行业的外部环境发生了很大变化。好在初期增值税征收范围较窄，对医疗卫生行业税负影响较小。

引起争议最多的变化是2000年《关于医疗卫生机构税收政策的通知》，根据医疗卫生相关分类文件，开始对非营利性医疗机构和营利性医疗机构实行不同的营业税政策。机构。而医疗服务价格是否符合政府指导价，是非营利性医疗机构能否享受税收优惠的依据。这项没有事先广泛征求意见或试点的政策遭到了各方的反对。

2009年新医改后，医疗卫生行业税收政策再次转向营业税免税范围。即现行制度下，所有医疗卫生机构提供的医疗卫生服务，无论营利性还是非营利性，均免征营业税。

（二）现行医疗健康行业税收政策评价

依托我国税制改革的大背景，我国医疗卫生服务业税收政策经历了从工商税统一免征到营业税统一免征、营业税分类征收、营业税统一征收的转变过程。进而统一免征营业税。最初，统一免征医疗卫生服务营业税的政策可以鼓励社会资本投资医疗卫生领域，有其优点。不过，随着增值税扩围试点的启动，交通运输和部分现代服务业范围已从（1+6）行业扩大到（1+7）行业，并将于8月1日在全国推广，2014年。营业税的行业和范围正在迅速缩小。在这种情况下，无论是对于医疗机构、患者还是政府来说，继续实施医疗卫生行业营业税免征政策都有明显的负面影响。

对于医疗机构来说，采购医疗器械等中间投入品时，必须缴纳销售者价格中隐含的增值税销项税，成为医疗卫生机构的进项税。但作为营业税纳税人，不能进行税前扣除，这实际上将医疗机构视为医疗服务的最终消费者，承担了应由患者承担的税负。医疗器械等中间投入的价值在医疗活动中不断实现。对医院征收营业税，实际上是对医疗器械转让价值的重新征税，即使在实际征收时已经免征了营业税。从这一点来看，增值税的扩大，大大降低了医疗机构的税收优惠。

从消费者角度来看，医疗卫生机构购买中间投入品缴纳的进项税会增加医疗服务成本，进而反映为价格的一部分，转嫁给消费者。医疗机构转嫁税收成本的能力取决于医疗服务的供需弹性。在医疗市场信息严重不对称、卫生资源相对匮乏的背景下，供需紧张问题十分显着。大多数情况下供给侧定价是不可避免的，患者也不得不接受税收成本的转移。

对于政府来说，一方面，将医疗卫生机构与增值税隔离，不会在全社会形成完整的增值税链条。在增值税普遍扩征的背景下，针对健康产业的特殊政策显得尤为不合适。另一方面，政府承担基本公共卫生服务筹资的主体责任。社会医疗保险承担了大部分基本服务的筹资责任。看起来政府才是医疗服务的最终支付者。当医院通过药品价格将增值税负担转嫁给患者时，这部分税费实际上是由政府承担的。出现政府向政府“纳税”的问题，违反了税收的基本原则。

（三）医疗卫生行业征收增值税的合理性

在新一轮税制改革背景下，有必要将医疗健康产业纳入增值税征收范围。

首先，从增值税的概念来看，凡是在生产流通环节发生的生产、销售活动都应属于增值税的征税范围。医疗卫生机构从事以医疗卫生服务为生产对象的生产活动，该行为应当纳入增值税的税基。

其次，从增值税转型扩容来看，将医疗卫生服务纳入增值税符合我国税制改革的趋势和要求。我们实施的一系列增值税改革的目的是尽可能扩大增值税税基，消除服务业发展的税收体制障碍，促进服务经济转型，调整经济结构。如果继续对包括健康产业在内的部分行业征收营业税，将极大侵蚀增值税税基，不利于整体减税效果，直接违背了改革初衷。

第三，从政府对医疗卫生行业发展的责任角度来看，将医疗卫生机构纳入增值税征收范围，不仅可以避免医疗器械等中间投入产品的重复征税问题，还可以真正减少医疗卫生机构的税收负担。减轻卫生部门的税收负担，实现对医疗卫生部门发展的支持，还可以恢复税收在资源配置中的中性作用，纠正因中间投资过多而造成的卫生部门向产业链上游转移。成本，减少低效的生产扩张，并且符合社会发展的需要。基本要求。

最后，从各国的实践经验来看，一些主要国家也将医疗健康产业纳入增值税的征税范围，同时采取相对特殊的税收政策，以公共力量支持其发展。金融。欧盟对医疗卫生服务征收增值税并采取免税方式①；加拿大征收增值税，并对部分服务免税，但对免税交易采用退还进项税的方式②；澳大利亚、新西兰等国家对医疗保健服务实行免税。实行增值税综合征收办法，只允许极少数免征，形成完整的增值税制度③。因此，从现实角度看，对医疗卫生服务业征收增值税是完全可行的。

4、不同税收政策对医疗健康行业的影响模拟

为了验证上述基本判断，本节利用全国健康产业投入产出数据模拟不同税收政策的效果，为相关结论提供证据。仿真过程分为以下两种场景。

（一）情景一：现行制度下增值税扩容对医疗健康行业的影响

在此情景下，医疗健康行业继续实施营业税免税政策。根据2007年全国135个部门的投入产出数据（见表1），在医疗卫生产业的产出结构中，占整个增加值的比重为33.1%。其中，我们通常认为可能占绝大多数的劳动报酬，只占22%，资本回报率更小，只占99%（固定资本折旧和营业盈余之和） 。中间投入的贡献达到66.9%。作为目前覆盖范围最广的税种，增值税的扩大将对涉及此项投资的相关行业产生重要影响，从而影响卫生部门的成本。

为了更具体地展示增值税扩容对医疗健康行业的影响，我们尝试量化这种影响。扩容后，医疗卫生机构需要承担相关行业中间投入的增值税销项税，体现在健康行业中间投入成本的变化上。为了与营业税改征增值税前的情况进行对比，我们假设这些行业在征收营业税时能够实现税负的完全下移。那么，相关行业原营业税额与增值税销项税额之间的差额，就是健康产业税负的变化。

如果用2007年的数据来描述这一政策的效果，从表2可以看出，试点产业占整个中间投入的4.26%。其中，投资规模较大的行业是电信和其他信息传输服务（1.78%）和商务服务（1.18%）。营业税改增值税改革的持续推进，不仅没有减轻健康产业的负担，反而增加了其承受的“隐性税负”91074.78万元，占原税种的1.1%负担。

（2）场景二：模拟增值税改征对医疗健康行业的影响

在此场景下，假设医疗卫生行业也进入增值税征收范围，可以进入进项税额和销项税额的抵扣链条。我们通过投入产出表来看医疗卫生行业税负的变化。

表3反映了健康产业各类中间投入和销项税的分布情况。相加后，总金额为10000元。这部分税负直接隐藏在价格中，成为健康产业必须承担的隐形税负。

表4中，我们对医疗卫生行业增值税制度进行了税率假设，并将各种假设下的税负与增值税开征前的税负进行了比较，观察税负的变化。我们在现行增值税税率的基础上规定了5种税率。其中，0%和6%税率下，实际税负为负。 8.46%是税负由负转正的临界值，这表明如果征收税率低于该值，医疗卫生行业实际上将通过增值税替代获得税收补贴。随着税率不断提高，当税率达到17%时，新税制下的增值税额将与现行税制下的税负基本持平。

可见，将医疗卫生行业纳入增值税征收范围，只要税率保持在现行税率范围内，医疗卫生行业的税负将明显减轻。

五、我国医疗卫生服务业增值税征收政策建议

由于公共卫生服务的准公共性、医疗服务的信息不对称性和外部性以及医疗卫生服务对社会稳定和发展的重要基础性作用，对医疗卫生服务发展给予税收优惠。或者说财政补贴理论上是合理的。虽然我国长期坚持对医疗卫生服务业免征营业税的政策，但随着整体税制的变化，增值税的开征、转型和不断扩大，税收医疗服务业的优势逐渐丧失。 ，但承担的税负高于其他行业。我们的测算还显示，增值税扩容后，医疗卫生行业的税负不但没有减少，反而增加了1.1%。相反，如果改为征收增值税，当税率低于8.46%时，医疗卫生机构实际税负将为负。只有征收17%0以上的税率时，才等于现行税率。现行税收制度确实增加了医疗卫生机构的负担，不利于医疗服务行业本身的发展和技术提升。另一方面，医疗服务的刚性需求导致医疗卫生机构将过多的成本负担转嫁给消费者。这是医患关系持续恶化的重要原因之一，也导致了政府向政府纳税的问题不可避免。在如此多问题的制约下，我国医疗卫生体制改革很难取得实际成效。只有以财税改革为抓手和动力，才能改变新医改的被动局面，落实各项政策。

基于这些考虑，本文对医疗卫生行业税收制度改革提出以下建议：

一是将医疗卫生行业纳入增值税征收范围。用增值税完全替代现行营业税制度，让医疗卫生机构成为增值税征收环节，实现医疗卫生服务中间投资增值税全额抵扣，进一步统一税制。这可以减轻医疗卫生机构的负担，理顺其与上游产业和消费者的关系，从而规范医疗卫生机构的运营模式。

其次，医疗卫生行业实行差别化增值税税率。对享受财政补贴且属于公共服务的基本医疗卫生服务，可以实行较低税率，也可以实行零税率。通过税收优惠，支持更多社会力量参与提供服务，保持服务的公益性。这符合税收的基本原则和医疗卫生体制改革的基本要求。对医疗卫生机构自主定价提供的服务，按照服务业增值税税率征税。这既保证了税源的稳定，也对医疗卫生事业的发展起到了良好的促进作用。

第2章

现将本市负责未成年工健康检查的医疗卫生机构（见附件）公布给你们。希望各单位按照北京市劳动局《关于实施未成年工特别保护规定的通知》的要求，做好今后的工作。年薪职工专项防护工作。现将有关事项通知如下：

1、各用人单位未成年工的健康检查，按照就近原则，由公布的卫生医疗机构进行。

2、各区县劳动局为未成年人办理登记、出具证明时，应当参考已公布的医疗卫生机构提供的健康检查结果。

三、各医疗卫生机构负责未成年工健康检查的，必须严格按照《未成年工健康检查表》的要求，逐项认真检查，并按照物价部门核定的标准收费。 。

四、市卫生局将对各未成年工健康体检机构执行本通知的情况进行检查。

附件：北京市未成年工健康检查医疗卫生机构名单

市劳动卫生与职业病防治研究所

地址：朝阳区三里屯南路电话：.2712

市结核病防治所

地址：西城区新街口东光胡同电话：.2650

海淀区卫生防疫站

地址：海淀镇彩河坊24号电话：.7632

丰台区卫生防疫站

地址：丰台镇西安街3号电话：.1956

石景山区卫生防疫站

地址：石景山区古城东街电话：.2805

门头沟区卫生防疫站

地址：门头沟区新桥南街电话：.3156

房山区卫生防疫站

地址：城关保健路2号电话：.1056

大兴县卫生防疫站

地址：黄村卫星城兴政街电话：.3653

通县卫生防疫站

地址：新城南关2号电话：.2957

顺义县卫生防疫站

地址：县城新顺东街电话：.3268

密云县卫生防疫站

地址：县城新中街电话：.4269

平谷县卫生防疫站

地址：县府前街25号电话：.2675

怀柔县卫生健康预防中心

地址：县城西街电话：.1712

昌平县卫生防疫站

地址：常平镇八街和平街4号电话：.2645

第三章

关键词：新医改；基层医疗机构；成本控制

近年来，随着新医改的不断深入，我国基层医疗机构逐步开始建设和发展。与此同时，基层医疗机构由于处于医改政策实施的最前沿，也发生了不同程度的变化。为了实现新医改背景下基层医疗卫生机构的可持续发展，有必要研究其发展中存在的成本控制问题。并制定积极主动的解决方案，不断完善基层医疗机构财务管理体系，切实提高资金使用效率。

一、新医改背景下基层医疗卫生机构成本控制存在的问题

首先，由于政府财政投入对基层医疗卫生机构建设具有重要影响，基层医疗卫生机构建设需要政府的大力支持。但在基层医疗卫生机构建设的实际中，由于政府财政投入不足、地区内资金分配格局不均，这往往严重影响基层医疗机构的生存和发展，造成重大问题。基层医疗卫生机构积极性和生存问题。一些地区为保证不遭受损失，向各个医疗机构拨付资金，但这往往会造成一大锅吃光的情况，医务人员积极性较低，医疗服务质量较差。其次，大量的主要医疗和卫生机构尚未形成系统的成本预算过程。在新的医疗改革的背景下，基层医疗和卫生机构在其建设和发展中应用了“统一领导力和集中管理”的财务管理机制。但是，在实际申请中，由于财务投资不足以及相关员工和领导者的低成本控制意识，即使在某些医院，其财务系统的成本控制人员也由医务人员承担，这也使得也有某些错误收集与成本控制相关的数据，这会影响成本控制。最后，尚未形成明确的成本会计概念。大多数主要医疗和卫生机构的成本会计通常是关于管理和控制其实际工作中产生的成本和费用的成本，但是尚未形成明确的概念和成本会计系统。在主要医疗和医疗保健结构的建设和开发中，科学成本控制和会计可以提高现有资源使用的效率，减少消费并创造更大的社会价值。但是，许多主要医疗机构的领导人非常重视其管理中的收入，尚未意识到加强成本会计和控制的重要性，并且尚未确定其中的合理成本会计机制。这也使组织中的初级医疗服务人员对成本控制的认识较弱，这通常会导致奢侈和浪费。

2。在新医疗改革的背景下，加强基本医疗和卫生机构的成本控制的对策

（1）加强成本预算准备并实现全面的预算。为了加强成本控制，为了加强成本控制，在新医疗改革的背景下开发基层医疗和卫生机构时​​，有必要不断加强其成本预算准备，在财务管理中实施全面的预算，并限制和规范财务活动在他们的建设和发展中。管理。详细说明预算准备工作并实施全面的预算管理。此外，从当前实施的“初级医疗机构财务管理系统”的第7条来看，主要医疗和卫生机构的预算基于其开发管理中的收入预算和支出预算。为了加强其成本控制，管理层需要认识到加强预算控制成本控制的重要性，并能够根据主要医疗和卫生机构的责任，开发和建筑计划以及各种财务活动计划，尤其是根据开支。 [2]。并确保可以在实际工作中实施公式的预算，并将预算应用于主要医疗和卫生机构中医疗活动的所有项目和联系，以避免其仅仅是正式的，失去了其约束作用，并产生了不必要的成本。 （2）加强医院的内部财务控制系统并加强成本会计。在新的医疗改革的背景下，根据“初级医疗和卫生机构金融体系”中的相关法规，需要初级医疗和卫生机构来实施“统一领导力和集中管理”的基本财务管理系统。因此，可以在财务管理期间对某个地区的主要医疗和卫生机构进行统一管理。细节并标准化该地区初级医疗和卫生机构的收入，支出，固定资产和营运资金。

还必须在其中建立完整的预算实施监督部门，以避免无效的预算实施。同时，必须建立匹配的评估系统，奖励和惩罚制度。这可以更好地确保在实际工作中实施成本控制管理，并且可以评估和监督主要医疗和卫生机构的所有部门和职位。这可以鼓励主要医疗和卫生机构中的员工对成本控制有充分的认识，并在工作中尽可能避免和消除不必要的支出。 （3）积极应用信息技术来加强基本医疗和卫生机构的资产管理。在新的医疗改革的背景下，加强基本医疗和卫生机构的成本控制需要不断提高资金使用效率。此外，从当前我国家的主要医疗和卫生机构的实际发展来看，它们在成本控制管理方面仍然有很大的发展空间。因此，通过不断加强其营运资金的管理，确保其资本流动的安全性和合理性将在实现有效的成本控制管理中发挥积极作用。由于基层医疗和卫生机构经常提供基本的医疗服务，以控制其成本，因此可以监管某个领域的相关医疗服务。例如，您可以要求该地区的几家公司为他们提供针对性的业务。这不仅可以简化他们的采购和其他操作，而且还形成了良好的合作关系，以更好地管理其成本，并避免ho积药品，设备等。随着到期现象，储备金的数量减少了，并且职业的职业资金减少了。其余资金可用于开发其他业务，从而有效降低其成本并加强成本控制。

这要求政府定期评估基层医疗和卫生机构的固定资产，并批准其物业中相关设备的报废。在购买相关的工具和设备时，基层医疗和卫生机构还需要参考实际需求和可能的社会利益，避免盲目投资并加强成本控制。 （4）加强相关财务管理人员的专业精神。首先，医院的财务经理必须不断提高其对成本控制的认识，并认识到加强成本控制在建设初级卫生保健机构中的重要性。医院和相关政府部门可以加强医院财务管理人员的培训。 ，更新和发展他们的专业知识并使他们能够学习高级成本控制和管理知识。能够在每日基金管理中建立对成本控制的认识，并将其与现实结合在一起。面对新现象和在新的医疗改革背景下出现的新问题，我们必须积极分析以解决遇到的成本控制问题，从而提高基金使用效率，提高基金管理质量和服务质量基层卫生机构，更加满足社会的发展。

在我国的社会发展过程中，这项新的医疗改革为医院发展带来了机会，但也带来了一些挑战。它为医院基金管理和成本控制提出了更详细和具体的要求。在医院的基金管理中，成本控制是管理的重点和中心。为了更好地促进医院的发展，有必要根据新的医疗改革政策和医院的发展需求及时改善和调整成本控制工作。只有这样，医院才能更好地适应时代的变化和发展。医院还应继续加强其成本控制意识和成本控制工作管理技能培训，以不断提高医院的成本控制质量，并使医院能够实现其社会利益以及其经济利益。

作者：Chen Ying部门：地区主要医疗和卫生机构的会计管理中心

参考：

第4章

【关键词】调查临床技能对初级医疗和健康职位的需求

[中国图书馆分类号] G64 [文档标识代码] A [文章编号] 2095-3089（2016）06-0212-02

中国共产党的第十个国民大会提出了一个雄心勃勃的目标，即到2020年，即在各个方面建立一个中等繁荣的社会”，在提供“所有疾病的医疗治疗”并意识到“每个人都可以使用基本医疗方面，都需要继续进步和卫生服务。”绝大多数小学卫生工作者是乡镇，城镇和村庄级别的医务人员。他们长期以来一直为大量的初级医疗和卫生服务做出了巨大贡献，并且是数亿名农村居民健康的“监护人”。在新的医学情况的背景下，为基层培养实际和合格的健康才能是运营三年临床医学专业的主要任务[1]。自2012年以来，我们的学校就招募了临床医学专业的学生，​​并努力培训学生进入可以促进，使用和保留的实用基层医学和健康才能。医学教育和教学质量的重要保证以及培训实践健康技术人才的质量是临床技能教学[2]。因此，为了使学生更好地适应基层医学和健康职位，并建立了针对就业职位需求的临床技能培训系统，我们的学校使用了国家卫生和计划生育委员会以及该部科学与教育部对全国基层健康人才培训的现状和需求进行研究的教育。进行问卷调查的机会。通过这项调查，我们可以更好地了解该省初级医疗和健康职位的当前状况和临床技能需求，对初级医学和健康才能的程度和专业需求的新了解以及三年的培养临床医学专业。目标，课程设置和课程标准等问题已获得新的启蒙运动。

1。对象和方法

这项对全国初级健康人才培训现状的调查涉及9个省，包括，，Henan，，和Gansu，涵盖了27个县级城市和990个主要医疗机构。其中，海隆吉安省的研究任务委托给海伦吉安根护理学院。我们的学校制定了一项研究计划，并计划对，和我们省的进行有关二级医院，社区卫生服务中心，县医院和乡镇的研究。卫生中心和乡村诊所分发了4,500个问卷。该问卷基于实践技能考试课程提纲为临床助理医生所需的常用临床技能项目。它要求主要的医疗和卫生人员根据机会在工作中应用这些物品以阐明基层水平的机会来标记“常用或不常用”职位。对医疗保健职位的临床技能的需求。为了确保调查的质量，一个敬业的人负责在调查之前解释调查的目的和要求，以确保不同城市调查的统一性。最后，使用统计软件收集并分析了问卷调查结果。

2。结果分析

在这项调查中，共发表了4,500份问卷，有效问卷为4,010份，有效率为89.1％。通过Excel进行排序之后，常用技能选择率的前十名是：N7> N4> N4> N5> N16> N18> N17> N17> N15> N19> N19> N10> N1，即，替换，拆卸线（86％），清理术， ，清创Art（82.6％），开放伤口的止血绷带（78％）（78％），痰液吸收（ 76.3％），生命，意识，皮肤和粘膜检查（74.4％），尿液传导（72％），吸收氧气吸收（71.2），学生，扁桃体检查（69.8％）（69.8％），心脏肺复苏，简单的呼吸使用（使用） 68.3％），穿着 - 外科手术，手术刷，手套（67％）。后五个技能项目是：N22

从课程分类的角度来看，有5种常见的手术技能，2种常用技能和3种常用技能。该项目中有2种技术能源，技能和3个诊断技能。

第三，对策研究

1。基层健康人才团队的现状

在调查过程中，我们发现从县医院到乡镇厕所和乡村诊所，在草丛中，每个人的医疗和健康职位都显示出低教育水平，年龄结构老龄化和低职业质量。当然，这种现象不仅出现在我们省。目前，这是全国基层医院的普遍现象，尤其是在一些古老，年轻，边境和贫困地区。 [3]草根的工作人员医疗职位是确保我国公共卫生和基本医疗服务的主要力量。人才团队质量和临床技能的水平直接影响基层医疗服务系统的加深，持久和健康的发展[4]。随着我国的新一轮医疗和健康改革，即将实施“第一级诊断，分级诊断和治疗以及两个转诊”系统。经常疾病，多种疾病和长期患者主要在草根医疗机构中诊断和治疗。该疾病是在一家大型医院治疗的，但是该系统的实施必须基于基层诊断出优质临床疾病的前提。保持“耐心。大多数草 - 根医院在“轻型软件和硬件”中都有一个共同的问题。草根健康人员的整体学术水平很低，培训和培训的机会很小。这也是一个草 - 根医院停滞医学水平的原因[5]。

2。对策和研究

目前，改变初级医疗和健康状况状况的目前方法是加快草根的培养 - 根 - 根 - 医疗和健康才能，并在专业水平上建立医疗和健康才能作为草 - 根的“主要力量”健康职位。请注意以政府为导向的角色，并通过“定向培训”和“订单式培训”迅速为基层医院“供应”才能，以便更高的卫生专业人员“下降，使用并保持”。对于现有的草根医院的医疗和卫生人员，鼓励他们获得执业助理医师或执业医师，但测试分为两部分：临床技能检查和理论测试。同时，这也是执业医师考试的“阈值”，因此临床技能操作的重要性是自我兴趣的。具有合格资格的人可以通过远程视频，临床研究或特殊讲座来增强临床实践能力。

3。建立临床技能培训系统

作为医学院和大学，培训基层医学和健康职位的合格人员是我们教学的最终目标。学校可以加深“学校 - 企业合作”，不断修改人才培训计划，并满足基层职位的需求。在有限的课程中，根据研究结果整合课程，调整计划的比例和分布，并使用“更常用，更少使用，更少的使用，更少的学习”的原则，突出课程的焦点并培养基层医院的实用技能。

学校组织教师编写适合当地医疗和健康特征的区域教科书，并制定临床技能的操作规格。使用“ +”模型来创新教学模式，例如录制微型赛车，允许临床技能及时学习。根据学生自己需要独立完成课程学习，遍历课堂上的传统课程，以便每个培训课程都可以用于预览，也可以用于审查，也可以是一个自学课程对于基层医院的工作人员，可以改善临床技能操作。

参考：

[1]他的仁，周分析和建议我国家的医学教育现状[J]。中国卫生管理，2011，28（12）：941-942。

[2] Xiang ，Zhong Fei，Lin Li等。加强临床基本技能培训作为基层培训应用医学人才[J]。中国医疗边界，2011，6（6）：92-93。

[3]。中国统计年鉴.北京：中国联合医科大学出版社，2007年：267-268

第5章

作为基本人民生计的重要服务行业，医疗和保健行业的改革和调整在各个国家的发展和转型中都非常标志性。在我的国家，除了医疗和卫生服务行业本身的特殊性外，经济发展的一系列分阶段特征也使医疗和健康行业的改革更加突出。一方面，我国的医疗和健康行业是从计划中的经济体系中诞生的。在计划经济向市场经济转型的过程中，它逐渐从完全关闭的国内市场和集体所有权的保护中脱颖而出。资本竞争。另一方面，整个社会都处于深刻的改革过程中。财务，税收，金融和其他领域的改革将不可避免地直接或间接地在医疗和健康行业的政策选择中采取行动。必须通过市场来考虑改革的实施，并具有长期的愿景。

2。卫生行业税收设计的理论基础

医疗服务通常可以分为两类。一种是治疗已经发生的各种疾病，以便人体恢复健康的临床医疗服务；另一个是公共卫生服务，可以提高人口的整体健康水平并改善公共卫生环境。包括卫生监督，传染病和检测，健康教育，水质测试等。后一种服务具有典型的非疾病和有限的非竞争力。将其包括在准公共产品领域是无能的。对于以前的服务，就其经济性质而言，它是私人的，但是由于医疗服务的特殊性质，如果由私人市场提供，它将不可避免地导致供应不足，而政府则将导致必须需要干预。

首先，医疗服务市场上有严重的信息不对称。医疗市场存在不正确信息的问题。与医生相比，患者缺乏足够的医学知识，无法判断医疗质量的质量以及是否符合价格。以最大化利润的目的，它将使用它来向患者收取高价格。实际上，它提供低质量的服务，从而导致医院与患者之间的合同失败。这种市场失败决定了政府参与的必要性。

其次，医疗服务具有外部特征。关于外部性的讨论开始仅限于对某些传染病的小流行预防，这很明显。但是，这项讨论逐渐扩展到基本医疗服务，甚至是小型人购买的医疗服务。这是因为人们对急救和住院服务的需求尚不确定，人们可以从其他人那里获得适当的治疗，以获得健康的巨大心理影响。在这种情况下，需要公共补贴才能确保医疗服务的可用性。

3。选择我国医疗和健康行业中的税收制度

（1）我国医疗和健康行业的税收系统的变化

正是由于医疗和健康行业的特殊考虑，我的国家一直采用特殊的税收政策，并经过了几项重大调整。

1950年，中央金融和经济委员会发布了“关于医院诊所免税工业和商业税的通知”，规定公立和私立医院诊所在某些先决条件下免于工业和商业税。 1955年，“实施医疗机构免除行业和商业税的通知”进一步改善了医疗机构的优惠税收政策，并扩大了受益人方。医生，牙科和私人医院诊所的三个先决条件已被取消。换句话说，在此阶段，无论是公共医疗机构还是私人医疗机构，提供医疗和卫生服务的行为免于统一的工业和商业税。

（2）评估医疗和健康行业当前税收政策

依靠我国税收制度改革的巨大背景，我国家对医疗服务的税收政策已通过对统一的工业和商业税的统一豁免来统一免税业务税，以及征收分类商业税的转型过程，以供分类用于分类统一的商业税。一开始，对医疗和卫生服务统一征收商业税的政策可以鼓励社会资本投资于医疗和卫生的医疗和健康领域。然而，随着增值税旋转飞行员的扩大，运输范围和一些现代服务行业于2014年8月1日在全国各地分布，征收商业税的行业和范围正在迅速下降。在这种情况下，医疗机构，患者和政府对继续对医疗和健康行业的商业税的持续实施都有明显的负面影响。对于医疗机构，在购买医疗设备（例如医疗设备）时，有必要对价格的价格支付增值税税，以成为医疗和卫生机构的投入税。扣除，这实际上是医疗机构作为医疗服务的最终消费者，并承担病人应承担的税收负担。医疗设备中的中间投资的价值在医疗行为中不断实现。实际上，即使实际付款已免税，它也是医疗设备转移的过渡价值的税收征税。

（3）征收医疗和卫生行业价值增值税的合理性

在新的一轮税收改革的背景下，医疗和健康行业在将医疗和健康行业纳入价值税收范围的范围内有许多必要。

首先，只要在生产和流通期间发生的生产和销售行为的概念应是应纳税税的范围。医疗和卫生机构从事医疗和卫生服务作为生产的对象进行生产活动，该活动应包括在增值税的税基中。

其次，从增值税转型和扩张的角度，满足了医疗和卫生服务对我国征税改革的趋势和要求的收入。增值税实施的一系列改革的目的是尽可能地扩大价值增值的税基，消除服务行业发展的税制机构障碍，促进服务经济的转型并调整经济结构。如果它继续对包括卫生行业在内的某些行业征收运营税，那将是对增值税税基的极大侵蚀，这不利于总体减税效应，并且直接违反了改革的最初意图。

第三，从政府对医疗和卫生行业的发展责任中，将医疗和卫生机构纳入增值税税收范围，不仅可以避免重复对医疗设备等产品（例如医疗设备）的税收，并真正实现了降低卫生部门的税收负担并实现。医疗和卫生部门发展的支持还可以恢复税收对资源分配的中立影响。由于中间投资的高成本，降低了低效率的生产扩展，并且与社会发展一致，因此纠正卫生部门转移到工业链上游。基本要求。

第四，我国家的医疗和卫生服务征收增值税政策建议

由于公共卫生服务的性质，以及医疗服务信息的不对称和外部性质，再加上医疗和卫生服务在社会稳定和发展中的重要基本作用，因此对医疗和健康的发展提供了税收折扣从理论上讲，服务或财政补贴是合法的。尽管我的国家坚持在很长一段时间内采取对医疗和卫生服务行业豁免运营税的政策，但随着总体税收制度的变化，开放，转型和持续扩张的增值税，这将导致医疗服务行业的税收优势越来越逐渐失去损失，它必须比其他行业负担更高的税收负担。我们的计算还表明，在增值增值之后，医疗和健康行业的税收负担不仅会减轻税收负担，而且会增加1.1％。相反，如果更改了价值的税收，则当税率低于8.46％时，医疗和卫生机构的实际税收负担为负，只有17％以上的税率将与当前的税收水平。现有的税收制度确实增加了医疗和卫生机构的负担，这不利于医疗服务行业的发展和技术改进。另一方面，对医疗服务的严格需求导致医疗机构将过多的成本负担转移给消费者。这是医生关系不断恶化的重要原因之一，也很难避免政府向政府的税款支付。在许多问题下，我国对医疗和卫生系统的改革很难实现实际结果。只有将财政和税收改革用作起点和动力，新的医疗改革才能被动，并可以实施政策。

根据这些考虑，本文提出了以下有关改革医疗和健康行业税收制度的建议：

第6章

[关键词]医疗和健康行业的外国直接投资政策游戏

一、简介

中国加入世贸组织后，医疗市场为外国投资创造了某些条件。尤其是从2000年到2001年，中国政府颁布了新修订的“中国和外国合作管理企业中国人民共和国的法律”和“中国法律 - 外国和外国和外国人民共和国的法律中国”。外国投资者的行为保护了其合法权利和利益，与此同时，它也放松了外国投资股权的某些规定。借助全外国资本，它也开始进入我国家的医疗市场。医疗和健康行业是我国服务业中的一个特殊行业：它与人民生计的安全和健康有关，这与人类的安全和健康有关；这也是一种准公共产品。使用外国直接投资来发展我国家的医疗和健康行业可以有效地解决我国医院的融资不足与行业较低的发展水平之间的矛盾。但是，某些市场监督法规，政府干预和市场访问限制在一定程度上阻碍了国内医疗市场中外国医院的行为，外国公司在医疗和健康行业中外国公司的实际比例下降了我的国家。表1反映了加入WTO后我国家的医疗和健康行业的实际状况。在我国大多数其他行业的背景下，利用外国直接投资的整体上升趋势，医疗和健康行业尚未改善，但是背后的原因不得使人们思考。本文以我国医疗和健康行业的外国和国内投资的价值作为其核心。通过构建用于游戏分析的理论框架，分析了外国公司和国内资助的企业的互动和利益。行业投资政策和相关政策灵感的机构缺陷。这对于我国的国际竞争力具有优化外国资本的引入并提高国内资金资金企业的国际竞争力的国际竞争力具有重要的理论和实践意义。

2.文献综述

随着经济生活水平的提高，人们对医疗服务行业的要求越来越高。医院的系统改革面临着严重的挑战。 How to guide and to enter this quasi - to the , and give full play to its role and is the core topic that the and avoid. To this end, some at home and have the from .

Some have the FDI and . And OKEYO (2010) a model of the the of and the that can be . this model, you can learn the and of debt , so that you can and .投资。 the of the model , Miao Wang (2011) out that the (FDI) and a well - can a high level of . The of the host has a . Liu Wan-Chun (2006) the of the of 's and the of , the . has a on and basic , while some enjoy rates by FDI. At the same time, it was found that the net of FDI on the of the of and basic has .

Some have the and for the of in the . Gava (2003) that the non - and is the fund issue. Du Lexun et al. (2005) out the of in : As a in the , the does not have an legal , and state -owned in the be used as loans; the has the 's . ; plans and make the ; the in the makes the to ; the makes state -owned in the and use of in . Yue (2005) the main : the level of the , the , the of the , the trend of rate , asset , of the , and the of .

In , lacks on the of the and 's use of FDI. is . The of the is not , the - -, and in the and are in , etc. it in an , it is still a blank on the of all and the of their - . This uses this as the point to build a and game model with the best of the FDI of the State to study the of the scale of the game and the of my 's in the and .

3. of Games of - and in the and

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1: have on - and - . At this time, a Sino - joint is , such as the Human by the Sino -US joint in 1997. In this case, the of the of and is (A, B), .

2: The has for - , and there is no for - . At this time, it a , such as Hong Kong's newly built in the in 2010. In this case, the of the of and is (D, C),分别。

3: The has no on - , and has to - . At this time, it a -owned of . Most of the in my are the case. In this case, the of the of and is (C, E), .

4: The has no on - and - . At this time, and are , such as the Ed by Sino -US in in 2010. In this case, the of the of and - is (F, G ）， 分别。

Then, under the of , the game of - and - in my 's and can be seen in Table 2.

Among them, C to costs. When there is no , it is to be net ; A, B, D, E, F, G the net worth after costs. the size of the size them is: d> e> a> f> b> g> C.

It can be seen from Table 2 that if and the of their own when in , the Nash - of the game is (, ).机制。 This is the ideal , that is, when the has no for and , the two and to enter the and . In fact, in the and is , for - . , even if want to with their , it is to enter the and in my . From the data, my 's and in China and China and have a -owned of more than 87%of and , and more than half of the are more than half of them. The the and shows that in this game of all , the 's role is very . my 's in the have made the 's fail to Nash .

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4. of the game of - and in the and

Among my 's , for more than 60%of all non - . Faced with such a long front, the 's . is a for the to . " " means to in the . the is led by the , the 's also be . and also in the and of and . Under the of that non - state -owned , on the of the main of the , they on the , allow and the in the , and in with the law. The of (FDI) to my 's and is a wise move to and up in the of .

It can be seen from the above that in my 's and , - with the -led . This the game of the model to the - of - and - in the and . that there are two in the , and - . The of these two ' is , but of these two , one party is and in the . by . , their are by the party first, and the party their own and based on the side's . the of the two not only has a , but also the party who to know the of the when , and , the is to its , so this is a game .

This that there are two in the . The (set as an 1) with its own , it has an in the , and is in the of the . The 's - , that is, FDI (set as an 2), is in the with and is in a weak in the . The of a ( 1) in the and is Q1, and the cost is C1. The 's - ( 2) is Q2, and the cost is C2; their The space is a of Q1 and Q2.

First of all, it is to how this is in the of the and : With the of in , the of the and has an tool for th